宫内节育器异位的那些事儿

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枚跑偏的节育器

那是患者几年前分娩后放置的宫内节育器，偶然的一次妇科超声检查，竟发现它有一部分“跑”到了子宫外……

患者在北京清华长庚医院妇产科就诊后，进一步的CT检查提示节育器异位，而且 子宫外的部分甚至可能插入乙状结肠。在宫腔镜、腹腔镜、结肠镜的联合手术中，大家发现这枚T形节育器嵌入了子宫角肌层，一端穿透子宫、直接插入乙状结肠肠壁。最终，这枚小小的节育器被完整的取出，患者的破损的子宫、肠管经过修补得以保留。

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影像资料

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取出后的节育器

许多人不理解，为什么“上环”这样的“小手术”竟会引发这样的大问题？今天我们就来讲一讲宫内节育器异位的那些事儿。

#1

节育器如何避孕？

宫内节育器，特别是含铜的节育器能引起子宫内膜的无菌性炎症反应，影响受精卵着床，进而达到避孕目的。

现在还有一种能缓慢释放左炔诺孕酮的特殊节育器，孕酮能使子宫内膜腺体萎缩和基质蜕膜化，刺激宫颈形成粘液栓，降低精子的能动性。

目前，宫内节育器是全球近1亿女性的长期避孕选择。

#2

节育器的优缺点？

节育器 优点在于经济持久、安全高效、随时可逆，而且节育器大多数不会带来严重的全身性副作用、不影响性生活、对个人和医疗系统来说都是成本效益最高的一种避孕措施。

缺点在于，部分女性会出现月经量增多、非经期出血、盆腔疼痛、感染、节育器异位。节育器异位是指，本来应该呆在宫腔内节育器的一部分或全部嵌入到了子宫肌层里，有的甚至穿透子宫、嵌入到盆腹腔其他组织和器官中（比如结肠、附件、膀胱、网膜、腹膜等）。

#3

节育器怎么就“跑”了？

客观原因：

首先是节育器的种类和型号。研究发现，最容易引起子宫穿孔的类型是T型和V型金属环，原因可能是这两种节育器的两端较为尖锐；选择的节育器型号过大也可能导致不良事件的发生。

第二个因素是放置和取出节育器的时机。哺乳期子宫质地柔软，加之产后复旧、子宫壁变薄，这个时期放置节育器子宫穿孔和节育器异位的风险会增加6倍，前文提到的患者就是在哺乳期放置的节育器。节育器放置时间超出使用年限过长、绝经后子宫缩小未及时取出节育器也可能造成异位。

第三个因素是子宫手术史。剖宫产、子宫肌瘤切除、子宫内膜电切等手术可能使子宫解剖形态发生改变，上环时偏离宫腔线、器械进入子宫壁夹层、导致节育器异位。

主观原因：

主要是手术人员操作不慎或技术不熟练，术前没有对子宫的位置、大小、形态进行全面把握，如果动作粗暴，就可能造成子宫壁穿孔，甚至直接把节育器放置到子宫外部。

#4

节育器异位的危害？

节育器异位的患者可能没有任何临床症状，也可能出现腹痛、阴道出血、月经异常、继发不孕等表现， 这主要与节育器异位的程度和部位有关。

如果节育器跑到子宫外，在盆腔、腹腔内发生迁移，还可能导致粘连形成、腹腔感染、膀胱穿孔、泌尿系结石、肠道损伤等严重危害，甚至有文献报道过由于节育器异位、导致肠梗阻肠坏死、需要切除大段肠管的情况。

如果异位的节育器含有金属铜，则更容易诱发粘连的发生。我们治疗的这位患者就是铜制节育器穿出子宫，导致乙状结肠和子宫、输卵管形成了致密的粘连。所以，临床工作真的是如临深渊、如履薄冰，不能忽视任何一个看似“很小”的手术操作。

#5

如何预防节育器异位？

从 医生的角度，应熟悉上环的整个操作过程，根据子宫大小选择最合适的节育器，规范的进行每一步操作。当手术遇到困难时，不应存有侥幸心理，应及时用超声仪器辅助和引导，这时候超声波能够像眼睛一样看到体内的情况。上环术后应该叮嘱患者及时复查。

从 患者的角度，建议围绝经期女性在出现月经紊乱时及时取环，完全绝经一年内应取环，这个时期子宫未出现明显萎缩，取环相对容易，也能够降低节育器异位的发生率。

此外， 节育器也有安全使用期限，一般节育器使用年限不应超过10年，含铜节育器不应超过20年，达到使用年限的节育器应及时更换。建议患者放置节育器后1个月要及时行妇科超声复查，了解节育器的位置是否合适，并且每年随访1次。

文章 妇产科 马珂

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