Almeras C, Daudon M, Estrade V

作者：医学镜界

Almeras C, Daudon M, Estrade V, Gautier JR, Traxer O, Meria P. Classification of the renal papillary abnormalities by flexible ureteroscopy: evaluation of the 2016 version and update. World J Urol. 2021 Jan;39(1):177-185. doi: 10.1007/s00345-020-03149-4. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32193654; PMCID: PMC7858204.

自 1930 年代 Randall [ 1 ]以来，乳头状结石是由上皮下病变引起的这一事实已广为人知。许多乳头状异常可出现在结石病形成的最初阶段，甚至在结石病的长期演变过程中。第一个内窥镜描述主要涉及 Randall 斑块 (RP) [ 2 ]的存在，尽管如此，在可弯曲输尿管镜检查期间可以观察到许多其他异常，从而导致制定严重程度分级评分 [ 3 ]，然后在 2016 年进行分类 [ 4 ]。由于乳头状结石和乳头状异常可能与同一患者相关，并且受肿瘤 TNM 分类的启发，2016 年内窥镜分类包括结石描述 (Sx)、观察到的乳头状异常的数量和类型 (nPx)，以及兰德尔的牌匾 (Rx)。这种描述（由不同的作者证实）恢复了同一肾脏中所有乳突的异常。例如，在一个有锚固性深色结石和侵蚀并在 4 个乳头上有银行存款的患者中，有大量的 Randall 斑块，分期为：Sa1 4Pa2 Rc（图 1）。 1个) [ 4 ]。这种分类乍一看似乎很复杂，但在当时是描述相关异常的唯一方法。作为内窥镜分类的分级评分表明在预测复发和了解结石形成者肾结石病的发病机制方面具有潜在的重大影响。本研究的目的是在系统使用后评估 2016 年分类。

图1 Sx nPx Rx 分类 (2016)：S代表观察到的乳头状结石的类型，n代表观察到的异常类型所关注的同一肾脏中的乳头数量 (P)，R代表 Randall 斑块的数量

患者和方法

我们进行了一项前瞻性单中心单一操作者研究。前瞻性收集了 2016 年 5 月至 2019 年 3 月治疗肾结石所需的连续柔性输尿管肾镜检查期间的数据。在手术过程中使用了 Karl Storz 柔性数字输尿管肾镜（数字 11278VK）。在数字设备和输尿管镜检查结合经皮肾镜取石术不可用期间需要纤维输尿管镜的干预已被排除在本研究之外，因为不允许对肾脏进行最佳的内窥镜探查。在结石治疗之前，对同侧肾脏的所有肾盏进行了系统的内窥镜检查。探索从上萼开始到下萼，系统地观察所有的乳突。系统地记录了探索过程，并注意到了持续时间。在探查结束时，操作员使用 Sx 对每个患者进行分类（每个肾脏和每个患者一个评分） Almeras 发布的 nPx Rx 分类 [4 ]（图 1个). 当许多异常与同一肾脏相关时，使用这种分类需要识别最严重的异常（可能与代谢性结石相关）。使用篮式结石提取器 (Dakota (Boston Scientifics)) 或钬激光粉碎 (Lumenis Edap) 系统地治疗乳头状结石。为避免出血和乳头状损伤，未进行活检，甚至郭氏在2003年报道了内镜下肾乳头状活检的可行性 [ 5 ] 。收集到的石头通过显微镜和红外光谱法 (Perlin Elmer) 检查，并根据 Michel Daudon 的分类法进行分类 [ 6]. 患者在手术后至少一个月系统地接受生化检查（血清分析、24 小时尿液分析）。主要终点是使用与结石分析和成岩类型相关的 Sx nPx Rx 分类来描述不同观察结果及其统计关系。

统计数据

分类变量使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析，连续变量使用学生t检验进行分析。统计显着性的限度定义为 p < 0.05。

结果

八十八个程序有纳入标准和可用的收集数据。人口特征为男性和女性分别为 65% 和 35%，平均年龄为 55 岁 (25-98)。肾脏探查的平均持续时间为 81.4 秒（范围：48-149；中位数 64）。乳头异常观察结果总结见表的表格1。1个. 表中报告了 RP 量与 Sx Px 描述之间的相关性的表 2。2个. 表中报告了结石成分与 Sx 描述之间的相关性结果的表33个.

表格1根据 Sx nPx Rx 2016 Almeras 分类，对所述乳头状异常进行重新划分

表 2根据 2016 年 Almeras 分类，RP 数量与 Sx Px 描述之间的相关性

表3根据 Daudon 和 Almeras 的分类，石头成分与 Sx 描述之间的相关性

在此表中，管内结晶子组 Sc1、Sc2 和 Sc3 已合并为一个组 (Sc) 以增强描述的能力

COM, 草酸钙一水合物 (I); COD、草酸钙二水合物(II)；UA, 尿酸 (III); CP，磷酸钙（IV）

统计分析显示，大量 Randall 斑块与锚定深色结石 Sa1 (p = 1.95 10 –5 ) 之间存在显着相关性，并且与银行存款 Pa2 ( p  = 0.0011)乳头状侵蚀的描述之间存在显着相关性。在存在深色锚定结石 (Sa1) 的情况下，也比在导管内结晶 (Sc) 的情况下观察到更多的 RP ( p  = 0.035)。

乳头状侵蚀 (Pa) 的存在与锚定结石 (Sa) 的存在显着相关 ( p  = 0.016)，并且在锚定结石 (Sa) 的情况下比在导管内结晶 (Sc) 的情况下观察到更多 ( p  = 0.0041）。

在导管内结晶 (Sc) 的情况下，磷酸钙 (CP) 结石，尤其是 IVa2 型结石更为常见 ( p  = 0.023 和 0.028)。 与其他乳头状结石相比，导管内结晶 (Sc) 对结石类型的重新分配也有显着差异 ( p = 0.039)。

只有 69 名患者进行了可用的生化检查。结果（表的(表4)4个) 报道高钙尿症被诊断为 Sa2 比 Sa1 锚定结石明显更多 (45.5 vs 7.7%; p  = 0.048)。尿路感染主要与少数乳头异常相关，导管内结晶与低柠檬酸尿症（55.6%）和高钙尿症（33.3%）相关。

表 4生化检查结果和与乳头异常的相关性 (%)（2016 年分类）

HyperCa，高钙尿症；HyperPTH，甲状旁腺功能亢进；HyperOx，高草酸尿症；HyperU，高尿尿症；Hypocit，低柠檬酸尿症; 低镁，低镁尿；HyperNa，高钠尿症；HyperAzot，高氮尿；尿路感染，尿路感染

讨论

自 1930 年代 Randall 以来，乳头状结石是由上皮下病变引起的这一事实已广为人知 [ 1 ]。大多数 RP 病变会被碳磷灰石 (CA) 钙化，并且可以被巨噬细胞清除，这些巨噬细胞被蛋白质招募为与羟基磷灰石 (HAP) 结合的骨桥蛋白 [7 ]。最近基于肾脏活检的研究表明，这些斑块起源处的磷灰石沉积物起源于 Henle 细环的基底膜，特别是在上升的细肢中 [8]，然后扩散到降直血管周围的周围间质中[ 9 ] , 10]. 这些沉积物生长并侵蚀覆盖乳头的上皮，通过与尿液接触导致结石形成。一水草酸钙 (COM) 晶体是第一个（仅次于尿磷灰石），由于其体积小，能够与 HAP 结合 [ 9 ]。尽管如此，RP 上结石的形成并不是结晶的唯一原因。Bellini 导管中的 CA 栓也已在活检中报道，这些导管周围存在间质纤维化的高风险 [ 10 ]。在这种情况下，观察到 IVa2 型 CA 结石的高发病率，尤其是当描述了栓塞时 [ 4 ]，这会引起肾小管酸中毒 (DTA) 和肾钙质沉着症的潜在风险 [ 11 ]]. 在我们的研究中，在 33.3% 和 55.6% 的导管内结晶内镜异常中观察到高钙尿症和低柠檬酸尿症，这可能确实表明 DTA。Williams [ 12 ] 还观察到导管磷灰石栓上的透钙磷石过度生长，作为早期导管内结石生长和滞留的一种机制，证实了这种描述对结石形成者护理的重要性和重要性。导管内结晶也是我们研究中许多患者早期复发的原因，原因是导管内结石在手术过程中未得到治疗，并且可能存在严重的潜在代谢问题。

1997 年，Low [ 2 ] 研究了兰德尔斑块的内窥镜标测。74% 的结石病患者和 43% 的无结石病患者被发现。2006 年，Matlaga 通过内窥镜检查发现 91% 的乳头含有 Randall 斑块，草酸钙结石形成者中附着结石的患病率为 48% [ 13 ]。2015 年，Borofsky [ 3] 提出了一个分级系统来描述肾结石患者的内镜下肾乳头状外观。该分级量表根据堵塞（锚定结石）、凹陷（尖端乳头状侵蚀）、轮廓缺失和 RP 量描述了一个乳头异常的严重程度。2016 年，第一个描述乳头状异常严重程度和类型的分类 (Sx nPx Rx) 发表，区分了 RP 上的结晶和管内结晶（比率分别为 77% 和 13.5%）[4 ]。2017 年，Cohen [ 14 ] 证明了尖端乳头状糜烂（凹陷）的存在与 RP 之间的相关性，证实了乳头状异常知识的潜在病因学意义。

在我们的研究中，使用 de Sx nPx Rx 2016 分类，我们报告说 83% 的结石形成者的乳突有 RP，因为只有 4.5% 的乳突是“正常”的 (S0 P0 R0)。关于乳头状结石的描述，锚定结石 (Sa) 占 30.7%，导管内结晶 (Sc) 占 15.9%。55.7% 存在侵蚀，8% 存在外生乳突。Sa1 和 Pa2 与 RP 显着相关，锚定结石 (Sa) 与乳头状侵蚀显着相关，CP 结石与导管内结晶显着相关。正如预期的那样，Sa2 中的高钙尿症明显高于 Sa1 COM 结石。

对乳头状异常的系统描述可以证明不同组的异常与不同的结石机制有关。我们的结果在统计学上证实了 Borofsky [ 15 ]最近的发现。观察到的凹坑或侵蚀（由结石脱落引起）和锚定的结石确实与 RP 上的草酸钙结石有关，而管内结石和隐性乳头与栓上的管内结晶有关。在确定某些结石是“RP 锚定”还是“插头锚定”时，有时会遇到准确性不足和困难的问题。为了解决这个问题，这些结石必须用篮子取出来检查乳头并注意下面是否有堵塞物。插头的外观（图 2个) 与 RP 的方面有很大的不同 (图. 3个). 还描述了一种新的沉积实体，具有乳头内丘疹缺血方面，与潜在的活跃结石作用有关（图 1）。 4个). 在这种情况下，结石的内窥镜识别 [ 16 ] 也应该有所帮助，因为管内结晶诱发了更多的 CA 结石。外翻性乳头的成石机制仍不清楚，外周或内部结晶的发生率较低。因为只有具有缺血方面的孤立的外翻性乳头可能会产生活跃的结石作用（图 1）。 5个)，并且正如 Tanriverdi [ 17 ] 报道的高草酸尿引起的肾小管缺血，局部缺血可能是这种乳头状异常的可能病因之一。

图 2导管内塞 (Dp)

图 3兰德尔的斑

图 4活动性乳头内流行性沉积物 (Di)

图 5孤立性缺血性外翻性乳头，伴有活跃的结石形成 (Pb2)

然而，我们的研究有一些局限性。主要的局限性当然是单一外科医生的自我和前瞻性评估（病例数量少和潜在的自我评估偏差）。泌尿科医师使用这种分类可能还需要一个学习曲线，需要对可重复性进行评估，并在更广泛的泌尿科社区进行评估。不同泌尿科医师在同一患者身上获得的分数（使用视频记录）的比较也应该是即将进行的研究的主题。除了观察到的 Sa2 锚定结石与高钙尿症的相关性外，少数病例也可能导致生化研究没有得出重要结论。

尽管存在这些局限性，但这些结果证明了这种分类的意义，描述了结石的类型（深色或浅色）和位置、乳头状异常的类型（糜烂、隐匿性乳头……），以及 RP 的数量。它还可以确定病变的严重程度和复发的潜在风险，并区分结晶的类型（在 RP 上或导管内栓塞上）。

然而，应该提出一些改进以提高乳头状异常描述的准确性。对分离的上皮下结石、深色和可移动 (Sb) 的描述以及外生乳头上的结晶类型（Pb1 和 Pb2）确实对理解潜在的结石机制没有真正的兴趣。对于混合宝石和贝里尼插头的数量，描述也不充分和不充分。因此，我们建议更新此分类（图 1）。 6个). 与 2016 版一样，Sx nPx Drx/i/px 分期被详细描述为描述结石的类型 (S)、数量、同一肾脏中乳头状异常的类型 (P) 以及沉积物的存在 (D) ：RP (r)、乳头内沉积物 (i) 和管状栓塞 (p)（图 1）。 7).

图 6 Sx nPx Drx/i/px 分类（2019）：S 代表观察到的乳头状结石的类型，n 代表同一肾脏中异常乳头的数量及其类型（P），D 代表沉积物，包括兰德尔斑块的数量（rx ) 和活动性乳头内丘疹沉积物 (i) 和栓塞 (p) 的存在

图 7 Sx nPx Drx/i/px 分类：两个使用示例。每个示例都对应于在具有不同结石机制的两个不同患者的整个肾脏中的观察结果。第一个建议在 Randall 斑块上结晶。第二个建议管内结晶

在柔性输尿管镜检查期间，尤其是使用可用的数字设备，泌尿科医生有机会在激光治疗前识别结石的类型 [ 16 ] 并观察乳头状异常，这应该有助于确定病变的严重程度、结石的潜在风险复发和潜在的成岩机制。他们在这项研究中的描述并不“耗时”，手术开始时的平均持续时间为 81.4 秒，当时操作员接受过培训。在开发改进除尘技术的新型激光器时，存在丢失用于结石形成患者代谢性结石诊断的结石分析信息的风险。因此，应推荐对乳头状异常的描述作为常规做法。

结论

内窥镜观察和乳头病理方面的知识应该有助于更好地了解肾结石的发病机制和复发风险的严重程度。这项研究强调了在输尿管镜检查期间确定结石类型的重要性（在具有主要饮食原因的 RP 上，或在具有潜在潜在代谢原因的栓塞（导管内结晶）上）。本研究的统计数据证实了乳头状异常的分类，目的是将它们的描述标准化，作为内窥镜对结石的识别，应该在常规实践中推荐。

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