“特药保障责任”是近几年新兴发展的城市定制型补充商业医疗保险

　　“特药保障责任”是近几年新兴发展的城市定制型补充商业医疗保险（又称“惠民保”）在医保目录之外的一次突破与尝试。据不完全统计，目前全国已上线的225款惠民保产品中，超八成的产品含有特药保障，其目录的数量和品种也不断升级扩增，从国内抗肿瘤特药到海外抗肿瘤特药再到罕见病的治疗药物以及新型疗法CAR-T的纳入，保障责任与时俱进、日益丰富。正是由于惠民保的这项特药保障责任体现了对医保目录外自费医疗支出较高的保障价值，使其获得社会各方的高度肯定和支持。截止2022年底，该产品遍布中国29个省92个地区235个地级市共计215款产品超1亿人参保，可谓近几年来最为现象级的产品。

　　然而，相较于国家统一的医保目录而言，全国各地的惠民保特药目录，无论是在数量品种上还是在决策过程上都存在较大的差异。有些城市的特药数量仅为个位数，而另一些城市特药数量多达上百种；个别城市的特药目录在药品通用名品种上重复率高达80%，还有少数城市将金嗓子喉片、儿童止咳糖浆等低价非处方药列入其中，与惠民保1-2万免赔额的高额医疗费用风险保障定位相差甚远。基于上述现象，如何精准锁定特药品种，最大程度满足群众的保障需求，最优程度利用好惠民保的筹资资金，成为各方开始关注和思考的问题。

　　事实上，目前各地惠民保特药目录的制定可大致分为三种，分为纯商业运作、政府指导下的商业运作、纯政府主导三种类型，分别具有不同特征。在政府主导的项目中，为科学合理遴选出最终纳入特药目录的药品品种，政府部门通常会组织临床、药物经济学及医保等领域的专家，对特药品种进行充分评估。而在纯商业或政府指导下的商业运作的项目中，药品目录主要由第三方平台提供建议，保险公司采取精算认定直接承保或与再保险公司分保方式确定。特别是在纯商业项目上，特药目录的制定需要考虑盈利需求，商业保险公司对高值特药纳入以及相应赔付率设定持更加保守的态度，往往会设定“既往症不可赔付”的规定，“普惠”色彩不明显，投保人获得感不强。

　　上述几种不同的特药目录制定方式反映出医保部门、第三方平台和商保机构在特药目录制定上的态度和立场上有很大的不同。医保部门更倾向于目录评审流程的严谨性和科学性，更加考虑特药数量和品种的惠民性，较少考虑承保公司盈利的需求；第三方平台往往具有数据分析与风险服务管理的优势，基于自身和医药企业、保险公司合作，积累了一些药品信息数据库，能够依据新特药专业数据进行一定程度的风险定价，同时，第三方平台通过与再保险公司的服务合作，发挥特药服务集合优势，在一定条件下与高值特药生产厂商实现成本调节，并承担超赔风险，其角色已成为多个行业的连接器，但自身并的定价有效性和风险兜底的合法性受到质疑；由商保公司采取纯商业化运作的项目，通常依据“百万医疗险”和大病保险的有关历史承保数据进行风险测算，但当前商业保险公司缺乏与医药企业的深入合作，难以从药品单价源头进行风险定价与管理。

　　因此，不论是政府主导的惠民保项目还是政府指导或纯商业运作的普惠险，客观上都面临药品目录应该如有制定才符合产品本身定位、满足临床及患者治疗需要和实现最优价值的社会关切。同时，药品目录是否能延伸出谈判支付的成本效果也亟待探讨。

　　近期，对外经济贸易大学保险学院、健康保险与卫生济学研究中心常务副主任——于保荣教授指出，特药遴选不是盲目、片面、随机的，而是在确定病种的基础上，利用国内外药品及耗材数据库，对全球现有的好药、新药进行实时跟踪，以全面整体的视角进行特药品种比较，最终筛选出符合预期保障责任设计的药品。

　　由于普惠险定位是基本医疗保险的衔接与补充保障，特药遴选的总体范围应在医保目录之外，因此为提高保障效率、避免重复保障，应明确特药品种或部分适应症是否已进入基本医保目录，目前已上市且基本医保目录未覆盖的药品，是商业医疗保险特药目录的遴选重点。同时，为科学合理遴选出最终纳入特药目录的品种，承保方应组织临床、药物经济学及医保等领域的专家，对特药品种进行多维评估。由于特药具有高值特性，在评估指标设定方面往往会更加严格，并加入了地区疾病特征等实际考量因素。在具体实践中，通常遵循以下原则：1、结合当地疾病发病率与发病人次，分析是否确有临床用药需求，并估计总体体量，以评估药品的临床价值；2、评估药物经济学价值，综合考虑药品疗效、用药需求、纳入价格等多方面因素，以提高基金使用效率；3、进行预算影响分析，在扩大保障面与保障基金可持续之间寻求平衡；4、加入地区疾病特征等实际考量因素。

　　当前，惠民保以及商业性普惠险应着力做好规范和引导，作为基本医疗 保障体系和普通商业健康险的衔接，有别于大病保险，并非等同于大病保险的二次筹资，而是通过市场机制联动多行业，将更多的高价好药纳入商保的保障范围，发挥商业保险向上延伸的作用，这是对整个医疗保障体系有效和必要的补充。在涉及到药械、医疗服务等服务方范围的问题上，应该本着大人群总体价值的导向，在满足安全性和补充性两个先决条件的基础上，从有效性、创新性、经济性和公平性四个维度进行具体考量。在准入流程上应推动完整、循证、透明的评估体系建设，邀请临床医学、医保政策等方面的专家参与评审，合理发挥各参与主体的优势和企业进行面对面谈判，具体针对药品社会价值、经济价值、临床价值、用药服务、慈善赠药等事项展开讨论与评估，并给出最终结论。

　　文献参考：

　　[1] 姜 来，贾宇飞，孔维政，于保荣． 普惠险特药目录的制定与管理经验研究． 卫生经济研究：2022 年第 2 期总第 418 期

　　[2] 杨蒙，常文静，严霄． 2022年惠民保特药保障评析（总第二期）． 新浪健康保险研究院