高血压脑出血是常见的急性脑血管疾病

作者：LittleAxe

第一节 概述

高血压脑出血是常见的急性脑血管疾病，多发于 40 ～ 70 岁，男性稍多于女性。在所 有脑血管病患者中，高血压脑出血占 10 ％～ 20 ％，但其病死率约占 50 ％，高血压脑出血的 发病是在原有高血压病基础、脑血管解剖特点和血管壁的病理变化及血压骤升等因素综合所致。

其发病机制可以归纳为：

①脑小动脉管壁在结构上较为薄弱，且豆纹动脉、丘脑穿动 脉等脑底穿支血管多以 90 °从主干发出，使其管腔承受的压力较其他血管大得多，因而成 为高血压脑出血的高发部位；

②高血压使脑小动脉壁发生玻璃样变和纤维样变，管壁薄弱，形成微小动脉瘤，当血压急骤升高时，微动脉瘤可发生破裂出血；

③高血压引起脑小动脉痉挛造成脑组织缺氧、坏死，发生点状出血，严重时可发生大片出血。大脑半球出血部位常见于壳核、丘脑和皮质下白质；小脑出血部位主要在齿状核；脑桥出血较少但很危重；基底核区出血向内常可破入侧脑室，向外可破入额叶、颞叶皮质下形成血肿。

第二节 临床表现

患者的临床症状和体征是做出诊断、判断病情、选择治疗方法及估计预后的重要依据。

1. 病史 

绝大多数患者有多年的高血压病史，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气 用力或精神紧张时发病，秋冬交替期为本病的发病高峰。本病发病急剧，发病时有剧烈头痛，随即出现剧烈呕吐，严重者可逐渐出现不同程度的意识障碍、大小便失禁。根据出血部位的不同，尚可有偏瘫、失语等定位症状和体征。

2. 不同出血部位的症状和体征

（1）壳核出血：出血后血肿向内可压迫内囊，表现为中枢性面瘫及“三偏”症状（即对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲）。外囊出血的临床症状可较轻。

（2）丘脑出血：除有“三偏”症状外，眼部症状和体征较明显，眼球向病侧凝视，患侧瞳孔缩小，眼球分离。并发有下丘脑损害时还会有高热、昏迷、高血糖症。

（3）大脑皮质下出血：不同部位大脑半球皮质下出血可表现出不同的体征，如额叶岀血可有精神症状和定向力障碍。优势半球出血有运动性失语。顶叶出血可出现对侧肢体偏瘫，枕叶或顶枕叶出血可出现偏盲。

（4）小脑出血：头痛剧烈、呕吐频繁、眼球震颤明显、昏迷发展快，出血还可扩散到第四脑室使脑干受压及移位，这时患者呼吸可突然停止而死亡。

（5）脑桥出血：发病后患者常迅速深昏迷，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样孔，眼球固定，有的患者呈去大脑强直状态。

3. 临床病情分级 

根据 1981 年全国标准，高血压脑出血临床病情可分为4 级。Ⅰ级： 神志清楚至浅昏迷呈不完全偏瘫。Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷呈完全性偏瘫。Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病侧瞳孔散大。Ⅳ级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大。

第三节 辅助检查

一、CT 扫描

CT 扫描应是首选检查方法，可在较短时间内明确出血部位和出血量，血肿扩展范围及 周围脑水肿程度。 CT 平扫血肿为均匀高密度，边界清楚，周围脑组织水肿明显，有明显占 位征象。血肿破入侧脑室后，可见脑室积血，单侧或双侧脑室内充满血块。

二、MRI 扫描

高血压脑出血患者做 CT 平扫即可确诊，常无须做 MRI 检查。但对病情稳定，且需要 进一步了解血肿与周围结构关系，以及怀疑脑出血的病因为高血压以外的因素时，也可做 MRI 检查。 MRI 图像随血肿演变过程而受到影响。 T1 加权像表现在血肿早期为低信号，随着时间推移信号逐渐增高，整个血肿为高信号， T2 加权像在早期血肿时为高信号，逐渐变 为低信号。

三、脑血管造影

对临床诊断不明确需排除其他脑血管疾病，可做脑血管造影检查。

第四节诊断

有慢性高血压病史的中、老年患者突然头痛，有恶心、呕吐，逐渐意识障碍。体格检 查有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、双侧瞳孔不等大等体征。急诊行头颅 CT 扫描可见基底核区、 脑干、小脑等部位的脑内血肿，可基本明确诊断。根据脑出血部位及出血量决定治疗方案。 还应与其他原因脑出血做鉴别，必要时需行头颅 MRI 及脑血管造影检查。

第五节 治疗

一、非手术治疗

多在神经内科诊断，行非手术支持治疗。

1. 一般处理 

使患者保持安静，必要时给予镇静药。对清醒不需手术患者应尽早进食， 增加肠内营养，预防消化道出血。对意识不清的患者应早期行气管切开，以保持呼吸道通畅和改善缺氧，充分给氧并做好气管切开后的护理。

2. 有效控制血压 

脑出血后的急性期血压往往会升高，除患者原有的高血压外，由于 颅内压的升高也可以引起机体代偿性血压升高。对高血压降压须慎重，用药时应使血压能缓慢下降，避免血压下降过快而影响脑的灌注。

3. 降低颅内压 

脑内出血必然会引起颅内压的增高，为缓解颅内高压，临床常用脱水药来达到此目的，通常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。由于脑内血肿的吸收需要 3 周左右， 如果长期使用甘露醇会对肾功能有一定影响，且脱水效果减弱，目前主张联合使用脱水药可改善疗效，如甘露醇和呋塞米合用，人血清蛋白和呋塞米合用等方法。

4. 处理并发症 

高血压脑出血患者常为多年患病，年老体弱，全身状况较差，各种器 官都有不同程度的损害，发病后常会出现消化道出血、肺部感染、泌尿道感染等并发症，长期大量使用脱水药亦可能导致肾功能障碍，水、电解质平衡紊乱等合并症，需积极预防及处理各种并发症。

二、手术治疗

外科治疗是高血压脑出血的一种行之有效的治疗措施。要根据患者年龄、意识情况、 出血部位和出血量及病情进展情况等因素决定是否手术。手术治疗目的在于尽量清除脑内血肿、降低颅内高压、避免发生脑疝、改善脑的血液循环、促进脑组织的恢复，从而挽救处于危险边缘的患者。由于高血压脑出血患者往往年龄偏大、全身情况差、各器官血管都有不同程度的硬化和损害，术后常会带来许多并发症而影响患者预后。因此，应严格掌握手术适应证及禁忌证。

1. 手术适应证 

①Ⅰ、Ⅱ级患者，两侧瞳孔等大，脑内血肿量＞30ml，病情加重应手 术；

②Ⅱ级患者，两侧瞳孔出现不等大，应及时手术；

③脑叶的皮质下出血，壳核出血量＞ 30ml ，应考虑手术治疗；

④小脑出血量＞ 10ml ，应及时手术；

⑤出血破入脑室，可能引起梗 阻性脑积水的，应及时行单侧或双侧侧脑室外引流，以减少脑室内积血加重病情。

2. 手术禁忌证 

①Ⅲ、Ⅳ级患者；

②年龄超过70 岁，有严重心脏、肺、肾功能障碍；

③脑干出血，病情发展迅速；

④病情发展凶险的巨大血肿，破入脑室，双瞳孔散大、呼吸衰 竭者及 GCS 评分小于 6 分的患者。

3. 手术方法

（1）骨瓣开颅血肿清除术：

对于出血部位不深、出血量大、中线移位明显、术前病情 分级在Ⅱ级以上的患者，尤其是已经形成脑疝的患者，多釆用骨瓣开颅血肿清除术。此外，小脑出血也多主张采用此法。该法可以在直视下清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意，对术前已发生脑疝的患者，术中发现血肿较大，可进行去骨瓣减压，以顺利度过术后水肿期。

（2）小骨窗开颅血肿清除术：

对壳核、脑叶皮质下和小脑出血可用小骨窗开颅直视下 消除血肿，做皮质小切口（ 2 ～ 3cm ），吸除大部分血肿后放置引流管，残留血块术后可用尿激酶或链激酶溶解，术后 24 小时血肿腔内注入含有重组链激酶 5mg （ 50 万 U ）的生理盐水 3ml 加入自体血浆 1ml ，夹闭引流管 4 小时后再松夹引流， 1 次 / 日，连续 3 天，术中 不需要将血肿清除得非常彻底，以避免吸除血肿时损伤血肿周围脑组织和小血管而引起再出血。

（3）锥孔血肿清除术：

紧急情况下可在急诊室或病房内行单纯锥孔穿刺，穿刺血肿腔 抽岀腔内液体成分以缓解症状。该方法操作简便、创伤小，只需局部麻醉。缺点是单纯锥孔血肿引流难以抽出较大的固体血块，因此减压常不理想。

（4）立体定向和内镜血肿清除术：

目前立体定向和内镜技术已广泛用于神经外科各领 域，高血压脑出血的治疗也是其中的一个方法，它借助冷光源微型血肿切割器可分离较大的固体血块，以彻底清除血肿，其对脑组织损伤小，患者术后恢复快。

（5）脑室持续引流术：

适合用于出血破入脑室内者。根据脑室出血情况施行单侧或双侧脑室外引流术，术中应尽量引流出脑室内的积血，术后还应复查 CT 扫描以了解引流的效果，根据脑室残留血块可进行脑室内注入尿激酶 6000 ～10 000U，将其溶于 2 ～ 5ml 生理盐水中，经引流管注入血肿区然后夹闭引流管 2 ～ 4 小时后再松开引流，引流管保留的时间为 2 ～ 8 天。

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