尿道狭窄患者生殖器疼痛的前瞻性评估

作者：医学镜界

男性生殖器疼痛是一种常见的泌尿系统疾病，估计发病率约为 12%。1与非疼痛性泌尿生殖系统疾病患者相比，慢性泌尿生殖系统疼痛患者经常报告生活质量下降，症状灾难性化，随后具有高水平的医疗保健利用率。2尿道狭窄作为一种临床疾病，症状范围很广，可能与泌尿生殖系统疼痛相关但未明确，估计发病率高达 22.9%。3 Bertrand等人之前的一项研究表明，尿路疼痛，特别是通过核心下尿路症状评分评估的膀胱和尿道疼痛，在尿道狭窄患者中比历史上认为的更常见，发生率分别为41%和71%。4根据核心下尿路症状评分评估，尿道成形术后大多数患者的尿路疼痛有所改善，没有与尿痛变化相关的因素。虽然这对患有尿路疼痛和尿道狭窄的患者来说是令人放心的，但这一人群中生殖器疼痛的发生率和尿道成形术的影响仍然大多未知。本研究的目的是评估尿道狭窄患者生殖器疼痛的发生率，并检查尿道成形术对生殖器疼痛的影响。我们假设生殖器疼痛在目前认为的尿道狭窄患者中更常见，并且尿道成形术将显着改善生殖器疼痛。

方法

这项单队列、单地点描述性研究招募了 2011 年至 2019 年在单一中心接受尿道成形术的男性患者。患者从接受尿道成形术的828名患者中前瞻性地累积。患者在∼6个月时完成术前和术后问卷调查。获得区域研究伦理委员会的批准（Pro00003680）。一名重建外科医生在该队列中进行了尿道成形术。主治外科医生根据术前狭窄和患者特定因素酌情使用带有颊粘膜移植物或皮瓣的嵌体、吻合口和分期手术。术后 16 个月通过 6 法国柔性膀胱镜的能力在预定义的研究终点定义了解剖手术成功。

如果同意的患者已完成术前和术后调查，则纳入这些患者。生殖器疼痛的主要结局在术前和6个月的随访中评估，使用“您是否经历过生殖器（阴囊或阴茎）疼痛？患者以5分制回答，范围从（1）“从不”，“（2）”偶尔“，”（3）“有时”，“（4）”大部分时间“或（5）”所有时间”。临床上显着的生殖器疼痛被认为是3，4或5的反应。所有手术方法、狭窄部位和狭窄长度均符合纳入标准。没有使用合并症或年龄限制。如果参与者在评估时没有回答有关生殖器疼痛的调查问题，如果他们同时患有神经源性膀胱，留置耻骨上管或活动性尿路感染，则被排除在外。没有遗漏异常值。

统计分析是使用 IBM SPSS Statistics 软件包执行的。使用描述性统计来总结我们的发现。Wilcoxon符号秩检验用于比较术前和术后生殖器疼痛状态。预定义的次要结局分析评估了与生殖器疼痛和疼痛状态变化相关的临床变量。单变量二元logistic回归用于检查生殖器疼痛状态（包括术前疼痛，改善或恶化疼痛）与临床变量之间的关联。显著性的预定alpha值设置为0.05。

结果

共有387名患者完成了这项研究，平均年龄为49.5岁（表1）。狭窄长度（4.5 cm）和既往内镜治疗失败（85.0%）与来自工业化国家接受尿道成形术的队列一致。狭窄部位最常见于延髓（39.8%），病因最常见为特发性（39.8%），其次是医源性（14.2%）、硬化性苔藓（12.4%）和创伤性狭窄（12.4%）。尿道成形术最常见的是背侧嵌体和颊粘膜（51.7%）或吻合口尿道成形术（30.7%）。基于膀胱镜检查的6个月解剖成功率为96.1%（表1）。

表 1.患者队列人口统计

术前，36.4%的患者报告有明显的生殖器疼痛，总体反应为5.7%“所有时间”，9.8%“大部分时间”，20.9%“有时”，29.7%“偶尔”和33.9%“从不”（表2）。在整个研究队列中，术后疼痛评分有所改善，反应“所有时间”为1.0%，“大部分时间”为3.6%，“有时为9.6%，”偶尔“为21.2%，”从不“为64.6%（P <.0001）（图1A）。与术前相比，报告生殖器疼痛的患者从36.4%下降到14.2%（P <.0001）。关于整个研究队列中生殖器疼痛的个体变化，50.4%的人报告尿道成形术后生殖器疼痛有所改善，37.0%保持不变，12.7%报告疼痛恶化。

表 2.患者报告的生殖器疼痛预置和姿势成形术

图1

在报告术前生殖器疼痛的队列中，尿道成形术后评分显着改善（P <.0001），反应变化为2.1%“所有时间”，4.3%“大部分时间”，12.1%“有时”，25.5%“偶尔”和56.0%报告“从不”疼痛完全消退（表2）。在报告术前生殖器疼痛的患者中，88.7%（125/141）出现改善，8.5%没有变化，2.8%报告疼痛加重。

在逻辑消退时，狭窄位置与术前生殖器疼痛有关（表3）。具体而言，全尿道狭窄患者报告术前生殖器疼痛的可能性显着更高，57.1%报告有临床意义的生殖器疼痛，而总体队列发生率为36.4%。患者年龄、狭窄长度、病因、内镜治疗失败或既往尿道成形术均与术前疼痛无关（表 3）。

表 3.术前患者报告的生殖器疼痛相关因素的二元逻辑回归分析

Logistic回归检查与生殖器疼痛改善相关的因素（表4）发现，尿道狭窄（P = 04.04），尿道下裂（P = .04）和分期重建（P = .13）的患者在其组中报告生殖器疼痛改善的可能性显着降低。年龄、狭窄长度、内镜治疗失败的次数、既往尿道成形术、狭窄复发或其他类型的尿道成形术均与疼痛改善无关。在逻辑回归中，没有可识别的临床因素与尿道成形术后生殖器疼痛恶化相关，包括患者年龄（P = 95.49）、狭窄长度（P = .93）、位置（P = 43.1）、病因（P = .00）、内镜治疗失败（P = .98）、既往尿道成形术（P = 99.<>）、尿道成形术类型（P = .<>）或狭窄复发（P = .<>）。

表 4.术前生殖器疼痛患者尿道成形术后生殖器疼痛改善相关因素的二元逻辑回归

讨论

尿道狭窄患者生殖器疼痛的发生率

生殖器疼痛是一种常见且具有挑战性的泌尿科疾病，会严重影响患者的生活质量。2对于患者和医生来说，准确描述和管理是一种困难的情况，部分原因是骨盆内脏的神经可塑性和解剖重叠。5在这一组尿道狭窄患者中，患者报告的生殖器疼痛的发生率为36%，当定义为有时，大部分时间或所有时间发生时。先前研究尿道狭窄患者尿路疼痛的研究报告了疼痛发生率超过83%，其中还包括罕见的尿道或膀胱疼痛。4,6虽然这些发现表明泌尿生殖系统疼痛的发生率较高，但包括较少的疼痛发作可能与临床无关，因为已经证明低频率发作通常不会导致显着的疼痛强度，患者灾难性或生活质量下降。7当排除罕见或偶发性疼痛时，似乎临床上显着的生殖器，尿道，膀胱或会阴疼痛在尿道狭窄患者中单独聚集在30-50%之间。

尿道狭窄患者生殖器疼痛的机制、关联及临床意义

在没有可识别感染的情况下，大多数慢性生殖器疼痛患者符合与初始诱发因素相关的牵涉性神经性疼痛模型，随后盆底痉挛和定位于各种泌尿生殖系统结构。7在尿道狭窄的情况下，生殖器疼痛可能与狭窄或牵涉痛直接相关。在一些患者中，尿道狭窄本身可能会发炎，并且可能作为阴茎或阴囊疼痛的直接来源，具体取决于狭窄的位置和长度。3先前已经确定，触诊时可发生“局部疼痛”，可发生在多达 17% 的尿道狭窄患者中。8此外，下尿路梗阻可引起生殖器牵涉痛，导致排尿压升高，随后由于尿液渗入 海绵体和前列腺基质的脉管系统而引起炎症。9这种疼痛通常发生在排尿期间或排尿后立即发生。8人们认为这种相关的炎症可导致牵涉痛，并且是长期提出的解释特发性慢性盆腔疼痛综合征患者疼痛的理论之一。9在我们的系列研究中，与其他狭窄部位相比，全尿道狭窄患者报告的生殖器疼痛发生率更高（57%）。这可能与以下因素有关：狭窄长度较宽的直接局部疼痛与由此产生的疼痛表面积增加，以及由于梗阻长度和程度增加，牵涉痛的发生率可能更高。

相对公认的是，阴茎疼痛可能与膀胱出口或尿道梗阻有关，但阴囊疼痛主要被认为来自上尿路、髋关节、椎间盘间隙或腹股沟韧带。5然而，尿道狭窄似乎应该包括在引起阴囊疼痛的这些疾病中。这项研究强调了认识到尿道狭窄是男性生殖器疼痛的原因的重要性。大多数关于泌尿生殖器疼痛的指南和最佳实践报告没有特别提到尿道狭窄是生殖器疼痛的原因。10,11尽管认识到泌尿生殖系统疼痛是患者和外科医生都认为是尿道狭窄手术的重要结果的症状。12同样，尽管有这种重要性，但尿道成形术后的泌尿生殖系统疼痛并未常规作为相关结局。13很少有尿道成形术研究使用患者报告的结局指标（PROM），而那些很少评估患者报告的疼痛的研究主要关注术后排尿和性功能。14总的来说，生殖器和尿路疼痛无疑是患者报告的尿道狭窄症状的一个关键方面。

尿道成形术后生殖器疼痛的改善

在整个队列以及报告术前生殖器疼痛的患者中，尿道成形术后疼痛评分有所改善。在整个队列中，报告疼痛的患者从36%下降到14%。具体而言，在报告术前生殖器疼痛的患者中，88.7%的患者有所改善，8.5%没有变化，2.8%报告疼痛恶化。总体改善量对尿道成形术前的患者咨询具有重大意义。患有术前生殖器疼痛的患者可以放心，手术后他们的疼痛很有可能会改善，并且他们的疼痛完全消退的可能性为 56%。虽然绝大多数患者报告疼痛有所改善，但尿道狭窄、尿道下裂相关尿道狭窄 （HAUS） 患者和接受分期尿道重建的患者在各自的亚队列中报告改善的可能性较小。这种对手术反应的下降可能是多因素的，可能与成人尿道下裂手术和一般手术相关的焦虑加剧有关。15尽管报告改善的可能性较小，但狭窄、HAUS和接受分期尿道成形术的患者的总体改善率仍分别为80.0%、76.5%和69.2%。鼓励术后持续和/或新发生殖器疼痛的患者进行盆底物理治疗试验，以解决下尿路梗阻缓解后可能持续存在的任何潜在盆底功能障碍。16

研究局限性

虽然这是一项检查临床相关实体的前瞻性研究，但有一些局限性值得一提。通常，尿路感染是生殖器疼痛的最常见原因，尿路感染的因素可能会混淆我们的结果。尽管活动性尿路感染患者被排除在这项研究之外，但慢性亚临床感染可能是该队列中生殖器疼痛的起源。然而，无论疼痛的起源如何，该研究的主要发现仍然具有相关性。特别是，该队列中疼痛的总体发生率和手术干预后的改善。此外，我们选择在手术后6个月评估患者，目前尚不清楚患者生殖器疼痛的改善是否持续超过这个时间点。对于泌尿外科的大多数治疗干预，安慰剂效应发生在4-6个月，但可以在治疗后持续到12个月。17我们还报告了生殖器疼痛作为一个联合实体，没有特别区分和阴囊疼痛。最后，我们检查了疼痛的频率，但没有检查持续时间和严重程度。进一步研究检查该人群疼痛的严重程度将是有益的，重点是个体解剖位置。

结论

生殖器疼痛常见于尿道狭窄患者，更常见于全尿道狭窄患者。虽然确切的机制仍有待确定，但大多数接受尿道成形术的患者生殖器疼痛有所改善，但在狭窄、尿道下裂和尿道重建分期后的患者则不那么明显。

eclan Rourke, Jordan Bekkema, Keith F. Rourke,Prospective Assessment of Genital Pain in Patients With Urethral Stricture: Incidence, Associations, and Impact of Urethroplasty,Urology,Volume 171,2023,Pages 221-226,ISSN 0090-4295,)

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