葛洪：坚持问题导向 强化医保基金监管

医保基金安全事关广大参保群众切身利益，事关医疗保障制度持续健康发展。针对基金监管工作在实践中面临的一些问题，黑龙江省医保局坚持问题导向，强化法治建设，深化医保基金监管制度体系改革，建立健全医保基金监管体制机制，创新基金监管方式，加快构建以信用为基础的新型医保监管机制。

以法治建设为保障

为解决医保基金监管存在的法律体系不健全、激励约束机制不完善等问题，2022年12月22日，黑龙江省十三届人大常委会第三十九次会议表决通过了《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》（以下简称《条例》），并于今年4月1日起实施。《条例》作为全国首部医保基金监管的省级地方性行政法规，为医保基金全领域、全流程监督管理提供了法治保障，有力提升了医保综合治理水平。

针对“集采”“国谈”药品落地难的问题，《条例》规范医保支付标准，保障人民群众充分享受“集采”和“国谈”带来的医疗红利。定点医疗机构在满足临床需要的前提下，优先配备和使用医保目录药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等名义限制相关药品的配备使用；合理使用的国家医保谈判药品，不纳入卫生健康部门对定点医疗机构药占比、次均费用等考核指标范围。

针对定点医药机构与医药企业之间存在医保基金结算难、周期长的问题，《条例》明确医保基金结算程序，规定定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款；医保行政部门、医保经办机构应当做好集中带量采购医保基金预付工作。

针对行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，衔接转换不通畅等问题，《条例》规定，医保经办机构应当完善医保服务定点申请、专业评估和动态管理等机制，并通过协商谈判与定点医药机构签订服务协议，约定服务事项、支付方式、结算和拨付时限、医疗服务监督管理方式、信息系统管理标准等内容，明确违反服务协议的行为及其责任。县级以上人民政府医保、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医保基金使用监督管理工作。

健全完善四个体系

当前，医保基金监管面临着基金使用效率不高、欺诈骗保行为频发的严峻形势。为此，黑龙江加快推进医保基金监管制度体系改革，从健全和完善四个体系入手，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

一是建立职责明确的监管责任体系。强化党对医保基金监管工作的全面领导，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市（地）政府对本统筹地区基金安全负总责，县（市、区）政府压实属地责任，强化医保部门基金监管牵头责任和有关部门协同监管责任。落实医药机构主体责任，全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，完善自觉接受医保监管和社会监督的各项制度。推进行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好作用。

二是建立严密有力的监管制度体系。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。加快推进医保标准化和信息化建设，建立和完善省级集中统一的医保智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。落实举报奖励制度，进一步拓展畅通举报电话、医保网站、来信来访等举报渠道。建立和完善医保基金监管联席会议制度，推进跨部门多手段综合监管；完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。

三是建立规范严格的监管执法体系。推行“双随机、一公开”监管机制。健全由医保部门牵头，公安、卫生健康等有关部门参加的基金监管协同执法工作机制，推进跨部门联合执法，形成监管合力。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

四是建立协同高效的监管保障体系。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，落实省医保基金监督管理暂行办法、医保基金监督管理条例等地方性法规，健全基金监管法治体系。改革基金监管体制机制，加强基金监督检查能力建设。统筹推进相关医保制度改革，协同推进医药服务体系改革。

持续创新监管方式

改革创新是黑龙江省全面提升医保治理能力、深度净化制度运行环境的根本动力；加快建成多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，是实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化的重要路径。黑龙江省按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，积极创新基金监管方式。2022年4月29日，黑龙江省医保局印发《黑龙江省医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《办法》）。《办法》的出台，是深化“放管服”改革、优化营商环境、创新医保基金监管方式的重要举措，是医保领域信用体系建设的有益探索和有效实践。

围绕信用评价体系建设，下一步，黑龙江省将从以下四个方面持续发力。一是加快制定医保领域信用评价办法，明确医保信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容，促进医保信用评价更具可操作性。二是加快推进医保信用评价管理系统建设，不断完善功能、优化应用，确保系统自动、准确、有效生成信用评价结果。三是加强信用信息归集，确保信息的真实性、准确性、及时性，为实施医保信用评价打下基础。四是根据信用评价结果，推进信用结果应用，实施分级分类监管，促进以信用为基础的新型医保监管机制全面落地。

文： 黑龙江省医保局党组书记、局长 葛洪

整理：健康报 特约记者 衣晓峰 通讯员 郝成军

编辑：姜天一 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 陈飞

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