当糖尿病遭遇高尿酸，两者兼顾的用药方案是什么？

降糖药物的选择

降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症，降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。当糖尿病遭遇高尿酸血症这种特殊情况时，选择降糖药物，除关注降糖疗效外，还应注意降糖药对尿酸的影响，原则上以不影响尿酸的代谢，不会加重或诱发痛风的降糖药为佳。

下面简单介绍目前临床常用的降糖药特点及对尿酸的影响

▎α-糖苷酶抑制剂：

通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶的活性而延缓糖类食物的吸收，适于以碳水化合物为主且餐后血糖升高者。国内上市的主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。其中阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高。

▎噻唑烷二酮类（TZDs）：

主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性、减轻胰岛素抵抗而降血糖。主要有罗格列酮和吡格列酮，该类药可降低空腹及餐后血糖、降低糖化血红蛋白、改善脂质代谢紊乱等。可能通过减轻胰岛素抵抗及改善脂质代谢而降低血尿酸水平。

▎二甲双胍：

二甲双胍能够抑制肝糖分解，促进葡萄糖的利用，并增加机体胰岛素的敏感性而降低血糖，同时具有减重作用。

一般认为二甲双胍通过抑制食欲实现减重和降低甘油三酯，增加了胰岛素的敏感性，减少了肾小管上皮细胞的凋亡，从而改善了肾功能，促进了血尿酸代谢，进而降低血尿酸水平。

▎SGLT2 抑制剂：

通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的 钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）活性，增加尿中葡萄糖排泄而降血糖。

研究证实，SGLT2抑制剂可以降低10%~15%的血尿酸。血尿酸和血糖一样，也是在近端肾小管被回吸收的。SGLT2抑制剂由于增加尿糖排泄，机体反应性使尿酸分泌增加以交换葡萄糖的重吸收，结果增加尿酸的排泄

▎DDP-4抑制剂与GLP-1受体激动剂：

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂虽然作用部位不同，但均是通过肠促胰岛素间接促进胰岛素分泌的药物。其促进胰岛素分泌呈葡萄糖浓度依赖性，随着血糖升高，胰岛素分泌量增加，但当血糖浓度过低时，不再促进胰岛素分泌。

这两类药物能够改善胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，不会引起血尿酸升高，甚至能够通过降低血清胰岛素水平和减轻体重的作用起到一定降低血尿酸的作用。

▎磺脲类：

通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降血糖。其中格列苯脲、格列美脲、格列齐特等主要经过肾脏排泄的药物长期服用可能影响肾脏功能，减少尿酸的排出，但总的说来影响不大。格列喹酮主要经胆汁排出对尿酸影响较小。

▎格列奈类：

为餐时血糖调节剂慢性并发症，能够増加血清胰岛素浓度而降糖慢性并发症，主要经肝脏代谢，对尿酸影响不大；但也有认为可导致高胰岛素血症，而胰岛素能够促进肾对尿酸的重吸收，引起血尿酸的升高。

▎胰岛素是治疗各型糖尿病的良药，但该药在参与体内代谢过程中，可使肾脏对尿酸的重吸收增加，血尿酸水平增高。虽然高胰岛素血症是导致血尿酸水平的升高的主要原因，但是，又有研究发现，短期胰岛素强化治疗可有效改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗 ，降低血尿酸水平。因此胰岛素是可以从多个层面影响血尿酸的水平的，并不能简单地说，使用胰岛素血尿酸一定升高或者降低，这与患者所用的胰岛素剂量以及患者自身的胰胰功能都存在密切的关系。

从上述降糖药的特点来看，二甲双胍、TZDs、α-糖苷酶抑制药、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂能够改善胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，均有一定降低血尿酸的作用，SGLT-2 抑制剂可以直接促进尿酸的排泄，若无禁忌证，糖尿病伴高尿酸血症者首选这几类降糖药；胰岛素促泌药（磺脲类和格列奈类）总体来说对尿酸影响不大，但胰岛素促泌剂毕竟能増加血清胰岛素浓度，可能不利于尿酸排泄，因此不推荐选择；胰岛素能够促进肾对尿酸的重吸收，对尿酸排泄有不利影响，所以对于糖尿病合并高尿酸患者不太适合选用。对于胰岛素促泌剂和外源性胰岛素，若必须使用，最好与二甲双胍或者胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂合用，并尽可能减少胰岛素的用量。

总之，糖尿病合并高尿酸血症，需要两者兼顾，进行综合治疗。在选药方案上，降低血尿酸的药物从理论上来说，降低血尿酸可以辅助降糖，总体上对血糖没有什么影响；但是部分降糖药可能引起尿酸升高，因此在选用降糖药物时，应尽量选用对尿酸排泄有利的降糖药。

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审核专家 | 主治医师 徐乃佳