安乐死的概念与立法

一、安乐死的概念与分类

(一)安乐死的概念

安乐死( )源于希腊文,原意指无痛苦的死亡,现在是指因为疾病或其他原因已无救治希望的病人在危重濒死状态时,由于精神和躯体的极端痛苦,在自己或其家属的要求下,经过医生的鉴定和法律的认可,用人为的方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而结束生命的全过程。

对于安乐死的概念,还可以有广义安乐死和狭义安乐死两种解释。广义安乐死是指因为“健康”的原因给予致死、任其死亡或自杀,甚至把远古时期对老、弱、病、残的“处置”也列入安乐死的范围。狭义安乐死则为目前我们所讨论的安乐死,也就是前面概念中所定义的安乐死。

(二)对安乐死概念的诠释

对于安乐死的概念,人们往往有着不同的理解,从而造成了对于安乐死概念上的混乱,在实践上导致偏差的引导,结果违背了伦理道德的基本要求,触犯了法律柱石。最近有些学者对安乐死的概念提出以下诠释,较为完整地澄清了人们对安乐死概念的某些误解。

1.安乐死是优化的死亡状态

安乐死是一种死亡状态,不是死亡方式。死亡状态是由死亡原因决定的死亡性质,目前一般分为三种：因生理衰老而发生的生理死亡或自然死亡；因各种疾病造成的病理死亡；因机械的、化学的或其他因素所造成的意外死亡或暴力死亡。安乐死只是优化死亡状态,不构成独立的死亡原因,不构成独立的死亡性质,因而不能构成独立的第四种死亡方式。安乐死可以施行于上述三种死亡方式中,对上述三种死亡的构成进行人工调节,消除死者的死亡痛苦,使死亡过程呈安乐状态。安乐死即安乐地死亡,就是用科学的方法对人的死亡过程进行优化调节,消除死亡痛苦,优化死亡状态,使死亡安乐化。

2.安乐死不是使人死亡的原因

安乐死不是使人死亡的原因,而仅仅是让“在死者”死得安乐的一种措施；所解决的矛盾不是生还是死的问题,而是死亡质量的问题。安乐死所起的作用不是使人由生转为死,而仅仅是由痛苦转为安乐。使人由生转为死的根本原因是所染的病患,安乐死不是“为什么死”,而是“死的如何”。人的死亡是一个过程,死亡过程的状态和持续的时间具有一定可调性,存在着消除痛苦的机制和规律。安乐死就是要驾驭这些机制和规律,对人的死亡过程进行科学调节,消除痛苦,使“在死者”死的安乐。

3.安乐死不具有杀人目的

安乐死基于人道的原则,以解除人的死亡痛苦为惟一目的,使人死的安乐,以维护人的死亡尊严。以前许多人认为安乐死是“无痛致死”或“仁慈地杀人”,这是错误的看法。因为“无痛致死”或“仁慈地杀人”是指在自杀、谋杀、处决死刑犯情况下才适用临终病人,安乐死则不存在这样的意义,因为安乐死不具有任何的“致死”、“杀人”目的。所以在自杀、谋杀或处决死刑犯时采用的使之舒适的手段,也不应属于安乐死的范围,仅是“无痛致死”或“仁慈地杀人”而已。

4.安乐死的适用范围

安乐死的适用范围是：“存在痛苦的在死者”。这个规定有两个条件：一是“在死者”,即已进入了死亡过程的人,医学上一般称进入“濒死期”的人。只要是“在死者”,不论其是否患病或患有什么病,不论其是否患有不治之症,如普通疾病的晚期等,都在其列；二是“存在痛苦”。消除痛苦是安乐死的目标,没有痛苦的“在死者”也不属于安乐死的适用范围。所以,非在死者、在死而无痛苦者,均不属于安乐死的适用范围。以往把安乐死的适用范围简单地规定为“不治之症的患者”是不科学的,所以我们应将其定义为“已无救治希望的病人”。

(三)安乐死的分类

安乐死的概念有广义和狭义之分。广义理解的安乐死,包括一切为心身健康的原因致死,让其死亡以及自杀。狭义的理解则把安乐死局限于无救治希望而又极端痛苦的人,即对死亡已经开始的人,对他们采用人工干预的方法来缩短痛苦的死亡过程。安乐死又可分为主动安乐死和被动安乐死两大类。

1.主动安乐死

是指医护人员或其他人在无法挽救病人生命的情况下, 采取措施主动结束病人的生命或加速病人的死亡过程。结合病人的意愿和执行者的不同,人们又把主动安乐死划分为三类：

第一类是自愿—自己执行的安乐死。即当病人得知自己所患的疾病在现有的医学技术条件下不能得到根治,病情又在进一步恶变,死亡的来临已成为无法避免的事实,为了缩短死亡过程和减少死亡中的痛苦,病人依据自己的意愿,并由病人自己执行加速死亡的方式而结束自己的生命。

第二类是自愿—他人执行的主动安乐死。这是一种病人在无法忍受病魔折磨,而医学又对其病魔无可奈何的情况下,由病人自己提出借助某些无痛苦的医学手段和措施,主动结束其痛苦的生命或加速死亡过程的要求,而由医护人员或法律规定的人员执行。

第三类是非自愿—他人执行的主动安乐死。病人没有许诺, 完全是由医护人员或法律规定的人员执行的主动安乐死。采取这种主动安乐死,常常以病人的生命不再有意义为前提,或以认定病人若有表达自己意愿的能力或是对自己的行为选择有判断力,他一定会表达出求死的愿望为前提。

2.被动安乐死

被动安乐死又称消极安乐死。是指对那些确实无法挽救其生命的病人,终止维持病人生命的一切治疗措施,使其自行死亡。应该给予适当的维持方法,减轻其痛苦,任其自然死去,不过决不能采用药物或其他方法加速其死亡。在以前的医学实践中,早就有这种安乐死的痕迹,只是人们多未意识到。被动安乐死与临终关怀的关系最为密切,在某种程度上临终关怀可以视为一种被动安乐死。

有的学者认为“被动安乐死”只是停止治疗和维持的措施,不采取消除痛苦的措施,因此只是“自然地死亡”,不是“安乐地死亡”。这种死亡未必不痛苦,并不具有安乐死的性质,它只是医学上临终处置的一种方式,不应该属于安乐死的范畴。但是有的学者则认为,在目前医学临床上止痛药物和止痛方法的进步,加之临终关怀心理安慰的措施,亦可以使病人在身心两方面减轻或消除痛苦,是可以达到被动安乐死的目的。被动安乐死在国内外不少医院中,实际上早已实施。

依据病人是否有安乐死的意愿,被动安乐死又分为两种：第一种是自愿被动安乐死。即濒死病人有安乐死的意愿,并正式向家属和医护人员提出以安乐死的状态加速其死亡过程,经医护人员的认可,然后采取停止一切治疗和抢救措施,而任其自然死亡。第二种是非自愿被动安乐死。即在濒死病人始终未表示要求以安乐死的状态加速其死亡过程,实际上也无法表示意愿的情况下,停止一切治疗和抢救措施,任其死亡。

无论是主动还是被动安乐死,一旦确定了安乐死的两个前提：一是疾病的不可救治而处于濒临死亡阶段；二是肉体和精神的极端痛苦,那么两者在伦理学上并没有质的区别。对增加痛苦、延长死亡的措施,停用与不用是一样的,让病人的自行死亡与主动结束病人的生命在意向和后果上并无差别。

二、安乐死的由来及现状

(一)安乐死的由来

1.安乐死是古老的存在

安乐死实际是一个古老的存在,在史前时代就有加速死亡的措施,在原始社会里,游牧部落在迁移时,常常把病人、老人留下来,加速他们的死亡。一些原始的部落允许儿子杀死老人以防止老人临终的痛苦,并把这种行为视为是一个做儿子的应有的义务。古希腊罗马时期,允许病人结束自己的生命,或允许请别人助死,或允许处置有缺陷的儿童。

但在文艺复兴以后,由于基督教渐渐失去其权威性,社会对安乐死的态度也有了改变。17世纪,英国著名哲学家弗朗西斯·培根主张人们自己控制身体过程,或延长生命,或无痛苦地结束它。在他的著作中常常提到“无痛致死术”,他说“ 长寿是生物医学的最神圣目的,安乐死是医学技术的重要领域。”因此医师有时可以加速死亡,使长寿摆脱衰老体弱,使临终摆脱痛苦。他认为医生可以为解除病人痛苦而加速其死亡。

20世纪初,一些人认为对于患有痛苦而无望的疾病的病人,可以根据牧师和法官的建议,通过自杀或由当局采取行动加速其死亡；或为了节约有限的资源,以某些手段结束某些不适宜耗费珍贵资源的生命。进入20世纪30年代,欧美各地都有人开始积极提倡安乐死,著名的精神分析学大师弗洛伊德就是以自愿安乐死的方式结束自己生命的。1936年英国首先成立了“自愿安乐死协会”,1938年美国成立了“无痛苦致死学会”,1944年在澳大利亚和南非也成立了类似的协会。

2.纳粹对安乐死的玷污

正当安乐死在欧美各国得到积极提倡的同时,却被德国纳粹分子所利用,并使其遭遇厄运。1938年,希特勒收到一位畸形儿的父亲的来信,要求杀死他的儿子,希特勒就此创立了一个强迫安乐死的纲领。次年春天,希特勒决定杀掉所有有生理缺陷和身体畸形的儿童,并设立了一个安乐死专门机关,其后,他更把安乐死的范围扩大到精神不正常的成人。安乐死在纳粹德国的最终命运是演变成为屠杀犹太民族、南斯拉夫民族和其他民族的手段。希特勒在1936～1942年的6年间,用安乐死的名义杀死了数百万人,使得安乐死的声名受到极大的玷污。

(二)安乐死的现状

1.西方安乐死现状

第二次世界大战以后,随着医学科学技术的进步和人们对死亡认识的深入,到了20世纪70年代,安乐死又重新成为世界各国的热门话题。

1976年首届国际安乐死会议在日本东京召开,会上美国、日本、澳大利亚、荷兰、英国的代表共同签署了《东京宣言》,该宣言强调尊重人“生的意义”和“尊严的死”；宣言将人的生死权利相提并论,标志着人类对生命和死亡的认识进入一个新的阶段。

1980年“国际死亡权利协会联合会”成立,使安乐死合法化的进程向前大大推进了一步。

据荷兰范德瓦尔的研究,1990年荷兰发生2300例安乐死,400例协助自杀,现在荷兰的自愿安乐死协会已有会员24万人,其中大约10万会员还签署了“生命预嘱”( will )。他们在预嘱上写明,当他们以后患有致命疾病时,他们授权医生不再利用特殊的治疗方法去延长他们的生命。

2.中国安乐死现状

中国自1980年开始讨论安乐死,医学伦理学界的有识之士在这方面起了先导作用。

1986年6月陕西汉中地区的“安乐死案件”之后,全国开展了热烈而广泛的讨论。

1988年7月在上海召开了全国首届安乐死学术研讨会,哲学界、伦理学界、医学界、社会学界等学者对“安乐死”进行了深刻而激烈的讨论。

1988年12月中央人民广播电台“午间半小时”节目播出中国社会科学院等单位召集的有关专家对安乐死的座谈后,邓颖超同志写信说“安乐死是唯物主义的”,表示了对安乐死的支持。从随后几百封群众的来信中看,85%的人表示赞成安乐死。接着天津市等省市的人大代表或政协委员还提出了“安乐死提案”,试图以立法形式肯定安乐死。《中国医学伦理学》、《医学与哲学》、《临终关怀杂志》、《健康报》等报刊和电视广播等传媒对安乐死也做了大量的宣传报道,使安乐死的观念在民众中得到了广泛的普及,有了一定的思想基础。

三、安乐死伦理道德上的肯定

在对安乐死的研究中,许多专家认为安乐死符合伦理道德,并从以下几个方面论证说明。

(一)安乐死符合病人自身利益

安乐死的对象限于死亡不可避免且陷于极端身心痛苦之中的临终病人。对这些病人来说,作为生命的社会存在已经丧失, 或者生命的质量与价值都失去意义,延长他们的生命实际上是延长他们的死亡、延长他们的痛苦,所以安乐死符合病人自身的利益。

(二)安乐死使卫生资源合理应用

安乐死可以使社会有限的卫生资源得到合理应用,减轻社会和家属的经济负担。虽然社会和患者家属对死者负有救治的义务,但是为了一个已经没有生命价值且痛苦之极的生命而使社会、家属承受极大的负担,显然不符合医学伦理学原则。

(三)安乐死反映了人类无痛苦死亡的愿望

因为安乐死首先是以病人及家属的要求或自愿为原则的,既然不可逆的诊断已确定,病人又处于极度痛苦之中,那么给病人以尊严的死、无痛苦的死,是完全符合人道主义的。

(四)安乐死是对人选择死亡状态权利的尊重

每个人都有生存的权利,每个人都有权利活着。然而人的生存权利,本身就包含对死亡选择的权利。无法医治又存在心身极端痛苦的病人,在不违背病人自身利益,同时也不对家属、他人和社会可能造成危害和损失的前提下,病人可以决定拒绝一切救治措施或选择人为的医学措施安乐地结束死亡过程。在这种情况下,自愿自主地对死亡状态的选择应该成为有意识、有行为判断能力的成年人的权利。人的这种自主选择权,社会应该保护,医护人员应该给予尊重。

(五)安乐死是对生命价值原则的证明

当一个人处于永久性不可逆昏迷时,就是说仅仅有生物学的生命而无作为社会人的生命时,无论从生命的内在价值,还是从生命的外在价值来看,他的生命已处于一种低价值的或是零价值的甚至是负价值的状态之中。在医学上,如果不惜一切代价去维持中低价值或价值趋向于零的生命,实际上只是在拖延其死亡时间和延长死亡过程而已。面对这种情况,无论对个人尊严还是对家庭、社会等方面的利益而言,接受死亡才是理性的选择,才是文明的做法。所以,采取安乐的死亡状态结束这种生命质量极低者的死亡过程,是符合生命价值原则的,是现代道德所能接受的。

(六)安乐死是现代医学目标的取向

不同的医学时期其医学目的不尽相同。在古代医学时期,由于医疗卫生服务局限于个体治疗范围,医学活动追求的终极目的就是“活人性命,反对死亡”,所以古人把医学称为“活人之术”的职业。正是在这种医学目的的驱动下,一切活人性命、生人之术的医学行为都是道德的,反之则是不道德的。现在人们的生命观和医德观发生了根本性的转变,医学面对的不仅是个体,更重要的是群体；面对的不仅是维持人的生命,更重要的是致力于个体和人类生命质量和生存质量的提高。在维持人的生命的基础上,提高人的生命质量和保障人的生存质量成了医学的最高指标,在这种情况下,安乐死就应当成为现代医学目标的取向之一。

四、安乐死的立法

(一)安乐死立法的原则

1.建立“生命预嘱”

“生命预嘱”即一个人在头脑清醒、理智健全时用书面表示的关于临终医护的愿望,在美国这种文件由安乐死教育委员会分发。以后可将该做法纳入安乐死法律条文,作为安乐死的必要法律程序。

2.对安乐死加以界定

界定安乐死与“无痛苦致死术”及“受嘱托杀人”的区分。“无痛苦致死术”是为减轻致死时的痛苦而发展起来的一门技术临终病人,它可作为安乐死的手段,也可以成为其他死亡的致死手段,如自杀、谋杀等。在实施安乐死时,一定要防止利用“无痛苦致死术”非法剥夺他人生命的现象的发生。“受嘱托杀人”是指受他人的请求而将其杀死,而这个人不一定是患有绝症的晚期病人,所以不能将“受嘱托杀人”与安乐死混为一谈。

3.严格制定处置程序

严格规定诊断及审批程序,成立专门的诊断组织和诊断标准以保证绝症诊断的准确性,需要有卫生和法律权威机构的严格审批程序,以排除各方面可能的违反医学和法律的干扰,防止偏差的发生。所以有的学者提出,安乐死的施行和管理要与临床治疗明确地区分开来,不能作为临床治疗的组成部分或其直接继续；要依法建立安乐死的专门管理体制,设立专门或兼管的部门如安乐科和人员,依法受理和审定公民的安乐死申请；还应设立专职安乐师,设立安乐死仲裁委员会,建立一整套施行安乐死“申请—受理—审定—施行”的处置程序,依法施行安乐死。

(二)安乐死立法的情况

1.大多数国家仍判安乐死为犯罪多少年来,世界上许多国家的政府都在努力,争取一个合理的安乐死法案的确立,以便使人们在面临安乐死抉择的时候,有法可依,有法可循。从世界各国前一阶段的立法情况看,各国政府在为安乐死立法的实现而做着不同程度努力。虽然除了荷兰以外几乎所有的国家都把主动安乐死看作是犯罪行为,但量刑明显较轻。例如在瑞士和德国,经过修改的刑法,安乐死不被判作谋杀,也不按照谋杀处罚。日本有判例法,而无成文法。1969年英国提出了自愿安乐死法案,但法案未获通过。1969年以后,在美国至少有35个有关安乐死的法案递交22州立法机构审议。美国的法律中并没有关于安乐死的条款。根据美国宪法第10修正案,“美国宪法中未作出规定,亦未予以禁止的,留予各州由其公民决定”。

2.澳大利亚地区性立法的尝试

1995年6月16日,澳大利亚北领地区议会通过1995年第12号法律———《垂危病人权利法案》( The Right of the Ill Act ),允许因患绝症、重病而备受疾病痛苦折磨确实无治愈希望且面临死亡的病人,在医生及律师的帮助下合法地选择死亡,从而使“安乐死”开始地区合法化。自1996年7月该法案生效以来,已有4名病人自愿解除痛苦平安死去。1996年9月22日,在澳大利亚北部城市达尔文,备受前列腺癌折磨整整5年的66岁建筑工人鲍勃·登特,在医生菲利浦·尼切克的帮助下进行了安乐死,成为在此法案庇护下第一个合法安乐死的人。但是,这个法案的生效和实施,很快遭到了来自各方面的反对。首先遭到了一些老人们的反对,宗教教会人士和某些政府官员也发起联合行动反对。很快,1996年12月国会下院通过了反对该法律的提案,1997年3月25日澳大利亚参议院又以38票对33票的表决结果对此法案予以否决,从而宣布了世界上第一部安乐死法案的夭折。

3.荷兰安乐死正式立法

荷兰是提出安乐死较早的国家之一,但在具体立法上却是极为谨慎,进展故而曲折反复,较为缓慢。以往的荷兰法律规定,实施主动安乐死的要判12年监禁,但一些判例却允许实施安乐死。根据荷兰官方估计,医生每年为大约三分之一要求安乐死的病人满足了心愿,在1999年共有约二千多宗记录在案,不过确实数字相信要更多。根据民情调查,荷兰人大部分支持将安乐死合法化,反对者则主要是基于宗教理由。荷兰议会历经数十年提案、议案的反反复复,终于在2000年11月28日以104票对40票通过了一项安乐死法案,使荷兰成为第一个准许安乐死的国家(上述澳大利亚一度允许的安乐死法案仅为地区法案),荷兰上议院将按例认可这项法案,使它正式生效。

4.中国安乐死立法限于提案

在我国,虽对安乐死尚未立法,也未颁布过有关政策、条例,但在实际生活中有许多与此相关的问题。如有的医院拒绝收治晚期癌症病人,或是临终病人及家属主动拒绝治疗回家,表明病人、医生或家属已经对病人的生与死作出了抉择,属于被动安乐死。对此,人们一般都能接受,但对于主动安乐死,社会舆论有很大分歧。人们普遍认为制定法律规范是实施安乐死的关键。在全国性和地方性的人大和政协会议上,许多委员先后就安乐死立法问题提出了议案。在我国安乐死法律的制订需要有多方面的条件作为保障,否则,即便是制订出来,也不能很好地执行。因此安乐死必须立法,但安乐死的立法应慎而又慎,且有待时日。