延缓肾病进展最有效的药，这4类人别吃！

RAS阻断剂（药名中有普利或沙坦）是控制慢性肾病进展最重要的基础用药，它们不仅可以降血压、降尿蛋白，还可以保护肾脏，阻止或延缓尿毒症到来。

但RAS阻断剂适合所有肾友吗？

不是的！

跟随北京大学第一医院肾内科徐大民医生一起来了解，4类不适合吃RAS阻断剂的人。

1.

双侧肾动脉狭窄

正常情况下，两个肾脏分别由左、右两侧的肾动脉供应血液。

当各种原因（比如动脉粥样硬化、先天发育不良等）导致双侧肾动脉同时狭窄，肾脏供血就会受到影响，此时RAS系统会代偿性激活，以保证肾脏得到足够的灌注。如果对这些患者使用RAS阻断剂，这种机体代偿反应就会被打断，会引起肾脏灌注明显下降。

存在双肾动脉狭窄的患者，使用RAS阻断剂后，可能发生血肌酐、尿素氮较大幅度地快速上升，少数严重者会发生急性肾衰竭［1］。

因此，对于已知有双侧肾动脉狭窄（或者孤立肾肾动脉狭窄）的患者，应避免使用RAS阻断剂。

2.

难以纠正的高钾血症

RAS系统是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的简称，醛固酮释放后可以促进尿钾的排泄。使用RAS阻断剂会减少醛固酮的释放，因此就有发生高钾血症的风险，从总体看，使用RAS阻断剂后发生高钾血症的风险大约是3.3%。肾功能差，发生高钾血症的风险高得多。

当患者血钾超过5.0mmol/L，即可被诊断为高钾血症

高钾血症可以导致心率失常，严重者甚至发生猝死。高钾血症还可以影响肌肉神经系统，导致四肢乏力、麻木等，严重者会因影响到呼吸肌致呼吸衰竭。

因此，正在使用RAS阻断剂，尤其是药物加量时，肾功能差的患者，密切关注血钾。

由于RAS阻断剂对心肾的保护作用，为了确保患者最大生存获益，除非不得已的情况下，通常尽量避免RAS阻断剂减量或停用，可以联合使用新型降钾药物的同时，继续维持使用RAS阻断剂。（但对于之前没有使用的RAS阻断剂的高钾患者，则不建议开始使用RAS阻断剂）

特别需要警惕的是一些肾病晚期、合并心衰、同时使用其他保钾药物、高龄的肾友，他们发生高钾血症的风险会更高［2］。

因此，肾友使用RAS阻断剂应定期监测血钾，对于血钾超过5.0mmol/L，必要时联合降血钾（环硅酸锆钠、呋塞米等）治疗，如果血钾可以被控制正常，RAS阻断剂应继续使用。

对于药物无法纠正的高钾血症，则可能需要停用RAS阻断剂。

3.

孕妇

RAS阻断剂可以导致胎儿畸形，因此，这类药物禁止使用于怀孕女性，建议女性准备怀孕时就停止使用。

如果意外怀孕时正服用该类药物，立刻停药。孕早期停药孩子可以要，后续密切在产科随访检查。

有部分证据表明，女性怀孕早期及时停用ACEI类药物，胎儿畸形风险没有明显增加，密切在产科随访。



4.

肌酐升高超过30%

肾小球球内压受到入球小动脉和出球小动脉的调节，RAS阻断剂对出球小动脉的舒张效应大于入球小动脉，因此，RAS阻断剂可以降低肾小球内压。

降低肾小球内压，可以减轻肾小球负担，减少尿蛋白排泄。

然而也正是由于这个作用，它也减少了肌酐的排泄，因此不少肾友使用RAS阻断剂后发现血肌酐上升（通常发生于用药后的2周，不会一直升高）。

尽管多数肾友仅表现为轻微的肌酐上升，涨幅通常在10-20%，但仍然有少数人，短时间内会出现较大幅度的肌酐上涨，涨幅超过30%，使用利尿剂或者呕吐/腹泻导致容量不足、合并肾动脉狭窄的人群更容易出现此类情况。

治疗初期肌酐涨幅在30%以内，并在2个月内保持稳定是可接受的，不需要马上停药。

如果肌酐涨幅超过30%则要谨慎，比如血肌酐从/l涨到/L以上，很可能需要减量或停药。

BMJ发表的一篇研究显示：肌酐上涨幅度超过基线值30%的，与后续发生不良结局（终末期肾病、心梗、心衰、死亡等）相关［4］。



因此，肾友使用RAS阻断剂应监测血肌酐，如果涨幅超过了基线值的30%，需要及时停药并找医生咨询。

此外，RAS阻断剂还有降压作用，肾友出现头晕、眼睛发黑、乏力心悸等症状时，应及时咨询医生肾病，如果是偶尔一两次的体位性低血压，可以在做好避免体位迅速改变的前提下继续一边用药、一边监测。

RAS阻断剂在肾友群体中应用广泛，肾友既不可盲目停药肾病，也不要糊里糊涂的闷头吃药。在用药期间应监测血钾、血肌酐和血压，如果发现异常应及时咨询医生。

参考文献：

1.张欣,王梅,王海燕.血管紧张素转换酶抑制剂对单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者肾功能的影响【J】.中华肾脏病杂志,2005,(08):433-437.

2..Major side of - and II .

3.. and of in . of renin- on of ckd. .

4. M, KE, K, et al. Serum after renin- and long term risks: study. BMJ. 2017;356:j791. 2017 Mar 9.

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