【临床病理学】——电解质之高钙血症（下）

高/钙/血/症

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病因

导致高钙血症的病理机制主要有四种：骨溶解增加（PTH或PTH-rp）、胃肠道吸收增加（与维生素D有关）、肾脏排泄减少(特别是CKD)、蛋白结合钙增加(tCa↑，iCa正常)。

//恶性肿瘤

最常见肿瘤：淋巴瘤（犬和猫）、肛囊腺癌（犬），其他肿瘤：胸腺瘤、肺癌、多发性骨髓瘤和恶性黑色素瘤。主要包含以下三种机制：

①分泌物质（如PTH-rP）导致体液性恶性高钙血症（ of ，HHM）；

②肿瘤侵犯骨骼导致局部骨溶解；

③过多的维生素D导致血钙重吸收增加。

特征为：tCa和iCa升高，血磷降低或正常。需要注意的是高钙血症，并不是所有的恶性肿瘤都是由PTH-rp介导，若同时存在肾脏疾病，则血磷可能会升高并且可能会并发氮质血症。

//原发性甲状旁腺功能亢进

主要由甲状旁腺主细胞肿瘤性疾病或增生导致，不常见于犬猫。可自主分泌PTH，并伴有高钙血症（iCa↑）、低磷血症以及等渗尿。原发性甲状旁腺功能亢进主要通过手术探查和组织鉴别肿瘤和或测量PTH浓度并结合高iCa进行诊断。

//肾上腺皮质功能减退

主要是由于胃肠道对钙的吸收增加（糖皮质激素抑制吸收）或肾脏对钙的排泄减少，通常可在液体疗法、糖皮质与盐皮质激素替代治疗后恢复正常。

约30%肾上腺皮质机能减退的犬会在第一次检查时出现高钙血症。tCa轻度升高，而iCa大多正常，PTH、PTHrP以及维生素D一般也在参考范围内。

//肾脏疾病

犬猫慢性肾病时，总钙浓度通常正常或下降，部分病例会出现高钙血症，这可能与PTH的自主分泌、肾脏排泄钙和磷酸盐等阴离子减少（与钙螯合增多）有关。血磷升高，而iCa倾向于下降，才能使钙/磷保持恒定（质量作用定律）。

由于肾功能衰竭会使得肾脏合成1，25-羟基维生素D下降，促使肠道吸收钙减少，导致血钙平衡向低钙偏移，并继发PTH的产生和分泌增多（肾性继发性甲状旁腺功能亢进）。

区分高钙血症、伴高磷血症和氮质血症的犬的肾脏衰竭是原发性还是继发性比较有挑战性，见表2。

在犬猫中，高钙血症更有可能是原发性病因。通常测定iCa有助于鉴别原发性和继发性病因高钙血症，若原发病因为肾衰，则iCa通常正常或偏低，若原发病因是其他因素，则iCa通常升高。虽然极少数CKD也有iCa增加的情况。

表2高钙血症相关检测指标的变化

注：N：为正常；CKD：慢性肾病，25羟基VD是在肝脏中合成的VD，最终在肾脏中转化为1，25羟基VD。

表格翻译自： of 8th

//特发性高钙血症

与犬不同，猫在很多情况下找不到高钙血症的确切病因，称为特发性高钙血症。此时其他相关检测指标均在正常范围内或偏低。

//其他原因

使用成年动物的参考范围时，健康的幼年动物会表现为轻度高钙血症和高磷血症。高钙血症可能与摄入含有VD的灭鼠剂、误食某些牛皮藓治疗外用药等有关，VD会增加胃肠道对钙磷的吸收。此外，高钙血症也与导致肉芽肿性疾病的芽孢菌病、曲霉病和血吸虫病等有关，可能与巨噬细胞产生过量的1，25羟基VD或合成PTHrP相关。

表3 高钙血症的原因

表格翻译自：

of 8th

鉴别诊断

应对所有高钙血症的患病动物进行完整的病史评估和体格检查。

问诊应包括症状的持续时间以及是否接触含维生素D的药物或某些毒素。同时应触诊外周淋巴结和肛周区域，对于明显的肿物，立即进行活检或细胞学检查。

应进行血清生化和尿检，尤其应注意电解质、白蛋白、尿素氮、肌酐和磷酸盐的浓度，以及尿比重（通常为等渗尿）。当犬猫出现高钙血症伴高钾血症时，应考虑肾上腺皮质机能减退，并进行促肾上腺皮质激素刺激试验（ACTH刺激试验）。

胸部影像学有助于排查肿瘤，如纵隔肿瘤（淋巴瘤和胸腺瘤）。腹部超声有助于鉴别肿瘤或肉芽肿性病变（进行FNA或活检）此外，测量PTH、PTHrp以及维生素D有助于确定高钙血症的发病机制。

图2 高钙血症的鉴别流程图。

图片来源于：BSAVA of and 3rd

总结

在犬中，最常引起高钙血症的原因为恶性肿瘤、肾上腺皮质功能减退、原发性甲状旁腺功能亢进和慢性肾病。淋巴瘤和肛囊腺癌是导致恶性肿瘤高钙血症最常见的两种病因。较不常见的病因包括维生素D过量（或中毒）、肉芽肿性疾病、脱水、健康的未成年动物和实验室检查误差等。

对于猫来说，恶性肿瘤和肾脏疾病是高钙血症的常见原因。多见于鳞状细胞癌和淋巴瘤。肾上腺皮质机能减退在猫上十分罕见。需要注意的是，特发性高钙血症是猫的重要鉴别诊断，这种诊断只适用于经过排查和评估仍不能确定根本病因的患猫。

随堂测验

以下说法正确的是

A 蛋白结合钙是机体钙代谢的活性形式

B CKD时血钙可能正常、升高或降低

C 相比于骨骼神经系统，高钙血症对心脏组织的影响最大

D 鳞状细胞癌是导致犬恶性高钙血症的最常见肿瘤

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● 参考文献

1.《BSAVA of and 3rd 》

2.《 of 8th 》

本期劳动人民

文 | 花生米&高文文

编辑 | 正在吃每日坚果

审核 | 米粒妈

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