真相大白，患者的腹水原来另有玄机！

笔者是一名镇卫生院全科主治医师，也是消化科主治医生。前段时间，经院委会研究决定，派笔者参加市人民医院的骨干医师培训，短短三个月的学习，让笔者受益匪浅的同时，也产生了很多思考。

回忆起在市人民医院消化内科实习期间，遇到个疑难病例让笔者印象颇深。

患者吴某，男，32岁。因腹部不适前来就诊，主诉腹胀、腹痛一周余，就诊时，患者上身穿着睡衣，表情痛苦、面色灰暗、体质消瘦，于四天前发烧咳嗽就诊拍胸片显示左胸肺纹理增粗紊乱，有条索状影、有钙化影，而且血象高，经过治疗有所好转，几天后又因腹痛腹胀再次过来就诊。

接诊的是消化内科副主任韩医生，韩主任经过详细问诊后，为其开了血常规、肝功能、腹部彩超，结果显示患者血象偏高、肝功转氨酶有点高、腹腔有积液。

为了进一步明确诊断，排除有可能是肝炎导致的腹水，韩主任又为其开了乙肝五项及丙肝检查，结果显示均为阴性，说明没有感染乙肝丙肝，基本排除肝炎所导致的腹水。

那么，患者的腹水究竟是怎么来的呢？

韩主任让我为其做腹部触诊，我嘱咐患者躺在检查床上双腿弯曲、腹部放松，按压有抵抗，主诉疼痛，快速将手抬起，主诉也有疼痛，说明有反跳痛，腹膜刺激征阳性。

通过视触叩听检查，可以说明这样一个问题：患者或存在腹腔内感染可能，有需要外科手术的指征。

至于原因，那就需要患者住院进行更进一步检查分析了，譬如抽腹水，然后送检，明确腹水性质，究竟是渗出液还是漏出液。如果腹水是漏出液，势必会造成低蛋白血症，从检验中可以有所发现，且问题不是太大；如果是渗出液，相对而言问题就大了，一般情况下，这多是因为炎性病变造成的，就需要做进一步的检查，明确诊断，腹水究竟是怎么造成的。

在这里，笔者试着做了一下分析，患者之前患过肺部感染，是不是细菌通过血液循环，引起了腹腔脏器感染所导致的腹水呢？还是患者患了某种自身免疫性疾病或某种癌性病变所导致的腹水呢？需不需要查一下血沉？继续追问患者的旅居史？还有胆囊问题、胰腺问题、阑尾问题是不是都有可能引起腹水的发生？

三天后，检查结果出人意料，原来是患者患了结核性腹膜炎。

笔者认为，目前结核病作为一种慢性病，已经纳入了慢病管理，去疾控中心拿药，利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，都是免费的，等于免费治疗，患者只要遵医嘱进行规范的抗结核治疗就可以了。

肺结核的治疗原则是早期、全程、联合、规律、适量。只要进行正规的抗结核治疗，在医生的全程指导下用药，一般能够取得很好的治疗效果。肺结核的治疗，分为强化期和巩固期。普通的肺结核强化期一般是2个月，强化期需要四联用药，包括药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；后四个月是巩固期，治疗是采用二联用药，包括利福平、异烟肼。在治疗的过程中血象高，患者需要加强营养，充分休息好，定期复查肝功能和胸部CT，不能抽烟，必要的时候可以口服一种护肝的药物。

在这里，笔者就以这个病例为例，浅谈一下在基层，面对一位腹部疾病患者时，如何做好诊断及鉴别诊断？

当你遇到一名急腹症患者时，首先需要排除的是什么？

那必然是急性下壁心肌梗塞。因为，急性下壁心肌梗塞，其症状多为上腹痛，此时可以为患者做急诊心电图、化验心梗三项、心肌酶等检查。

当排除了急性下壁心肌梗塞的可能后，你还要考虑到急性胰腺炎的可能，一般多伴有急性胆囊炎的存在，有胆囊炎、胆结石病史，而且有暴饮暴食、脂肪餐的生活史。

另外，急性阑尾炎，也会引起急性腹痛，但一般呈转移性右下腹痛为其特征，当然也会有症状不明显的，这就需要凭经验诊治了。有条件的血象高，可以做个B超，验个血象，如果腹部触诊，有麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张出现时，则要考虑到阑尾化脓穿孔的可能，需要立即安排手术治疗。

当你接诊年轻女性腹痛患者，一定要问性生活史，不要觉得不好意思，当你面对医疗事故、医疗纠纷时，就不会觉得不好意思了。所以，问诊很重要，彩超同样重要，如果不放心再做个后穹窿穿刺、验个血，基本上结果就出来了。至于治疗方法，轻症保守治疗，重症手术切除。

最后，肾输尿管结石也会引起急性腹痛，这类患者急性起病，一般在缺少汤水后发病，严重者会有血尿，有腹痛和放射痛。有条件时可以做个B超、或者拍片，一般临床经验丰富的医生，多能很快做出诊断，而且八九不离十，如果结石不大，采取超声波体外碎石，疼痛症状多可很快缓解。

此外，引起急性腹痛的疾病还有很多，在这里，笔者就不一一赘述了，欢迎同行一起交流。