《基层心房颤动指南》解读房颤诊断与鉴别诊断

近年来，心房颤动的诊治已经从三级医院前移到了基层医院。在第十五届东方心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属新华医院的王群山教授对《基层心房颤动指南》进行精彩解读。现梳理重点内容如下：

1诊断与鉴别诊断

1）诊断

依据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确房颤的诊断。

• 症状：主要为心悸，程度轻重不一。一般阵发性房颤患者症状较重；• 体征：最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐；• 心电图：P 波消失，代之以振幅、频率不等的 f 波，RR 间期绝对不等。

注：应进一步明确房颤的病因和诱因、症状程度、房颤的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、房颤血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。

2）鉴别诊断

• 应与其他不规则的心律失常鉴别，如：

- 频发早搏；- 室上性心动过速或心房扑动伴有不规律房室传导阻滞。

•阵发性房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认房颤波，以及 RR 间距的明显不规律性：

- 急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理；- 如果心室率极快，尤其影响血流动力学时，应及早同步直流电击复律。

2治疗

治疗原则包括：①治疗危险因素及合并疾病；②预防血栓栓塞；③心室率控制和节律控制。

1）抗凝治疗

①血栓栓塞和出血风险评估：

• 瓣膜病房颤（中、重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分；

• 对非瓣膜病房颤，推荐使用 -VASc 积分评估栓塞风险：

- -VASc 积分男性 ≥ 2 分，女性 ≥ 3 分需服用抗凝药物；- -VASc积分男性 ＝ 1 分，女性 ＝ 2 分，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；- 无危险因素，-VASc积分 ＝ 0 分者，无需抗凝治疗。

注：影像学提示的腔隙脑梗死不能作为一项危险因素。

抗凝治疗开始前需评估出血风险索他洛尔，目前常用的是 HAS-BLED 评分。

注：出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患在抗凝过程中注意减少或预防严重出血的风险。

② 抗凝药物的选择

•华法林：

-抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响 ，需常规监测抗凝，力求 INR 达到 2.0～3.0；

-完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为 1～3 mg/d、1 次/d；

-稳定前应数天至每周监测 1 次，个体化调整剂量，可在 2～4 周达到抗凝目标范围。此后，根据 INR 结果的稳定性可延长监测 INR 时间，每 4 周监测 1 次。1 次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查；

-INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的 10%～15%，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。

-老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。

•NOAC：包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

-NOAC 受食物及药物影响较少，应用过程中无需常规监测凝血功能；

-NOAC 禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者，这些患者的抗凝只能使用华法林；

-尽管 NOAC 与华法林相比药物相互作用少，但仍需监测重要的药物相互作用，避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV 蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、连翘和地塞米松等；

-推荐使用达比加群酯 2 次/d，根据患者的情况选择 1 次 150 或 110 mg。如漏服达比加群酯，时间超过 6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的 75 mg 剂量的达比加群（美国 FDA 批准使用）。

③抗凝出血并发症的治疗

按严重程度，分为：轻微出血、中度出血和严重出血：

• 轻微出血：指抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适当处理，无需停药，也可延迟用药；

• 中度出血：指肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；

• 严重出血：具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血流动力学不稳定的出血。

中度以上出血应停用抗凝药，病情允许情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血流动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理。

严重出血可使用抗凝药物的拮抗剂，如：

-使用华法林者，可使用维生素 K（发挥作用大约需 24 h）；

-使用达比加群者，可使用依达赛珠单抗；

- Xa 因子拮抗剂我国目前尚未上市。

注：治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。

2）心室率控制和节律控制的选择

对所有房颤患者，均可首先考虑心室率控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：

• 血流动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥；

• 预激综合征合并房颤；

• 房颤发作时有 IIb 级及以上症状；

• 首次发作，患者转复意愿强烈。

3）心室率的控制

①急性期控制心室率

急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在 < 110 次/min，若症状仍明显，可继续控制至 80～100 次/min。一般需使用经静脉的药物。心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。

• 对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤，可考虑 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫䓬）；对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

• 急性心衰伴快心室率的房颤，可选择胺碘酮或洋地黄类如去乙酰毛花苷；

•不伴有预激的危重房颤，可选择静脉用胺碘酮控制心室率，成人可用 150 mg 稀释后 10 min 静脉注射，以后按 1 mg/min 静脉滴注维持，直至心室率控制。因胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应同时考虑抗凝治疗。

②控制心室率的长期治疗

•可考虑宽松的心室率控制，如 ≤ 110 次/分；

•可考虑 β 受体阻滞剂，也可考虑非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（禁用于左心室收缩功能不全者）；

•应记录 24 小时动态心电图，若 RR 间期 ＞ 5 s，应到上级医院确定是否需植入起搏器。

4）转复和维持窦律的治疗

①复律治疗

包括药物复律、电复律及导管消融。

择期复律需给予「前三后四」的充分抗凝治疗。若病情需要，可在食道超声确定无血栓下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子肝素抗凝。

•药物复律：复律常用的药物有 Ic 类和 Ⅲ 类抗心律失常药物。

Ic 类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）；

Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物；

-对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律；

-伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮 24 h 总量不超过 2000 mg；

-用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。用药后 24 h 内需查肝功能，以防发生肝损害。

•电复律

-血液动力学不稳定的房颤首选电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者；

-洋地黄中毒和严重的低钾血症禁忌电复律治疗；

-同步模式下初始时可选择双相波 150～200 J 或单相波 200～300 J索他洛尔，无效可增加电量；

-术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常药物可提高复律成功率。

•导管消融

-对有以上症状的阵发性或持续性房颤患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗；

-伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄> 75 岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险；

-消融术后 3 个月为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房速不认定为房额消融复发。术后口服抗凝药物治疗至少 2 个月；

-2 个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险评分，而不取决于消融是否成功，因此大多数消融后的患者仍需坚持口服抗凝药物。

②维持窦律治疗

房颤复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。

控制并干预这些危险因素，有助于维持窦性心律，预防房颤复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防房颤复发。

-无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，符合条件者可选用导管消融治疗；

-合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗；

-合并心力衰竭选择胺碘酮和（或）导管消融治疗。

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