我接诊过一位 14 岁的病人，他咳嗽和胸痛时，父亲怕耽误考试，不让住院。
几天后，他病情加重，直接进了急诊。
检查结果，令所有人都头皮发麻。
而他对噩耗毫不知情，还在看期末考试的书。

1

故事发生在 2 年前的夏天。

一天，我在呼吸内科门诊值班。

上午 10 点多钟正是病人最多的时候，诊室门口排了好多人等着叫号。

由于病人太多，实际给每个人看诊的时间很有限。

不过欣慰的是，虽然病人很多，可呼吸科门诊咳嗽的病人也最多的，而且绝大部分病人只是简单的急性支气管炎。

当我叫号到一个 14 岁姓李的少年的时候，我下意识地认为又来一个简单的病人。

推开诊室门，进来一个少年，一起进来的还有一位 40 多岁的中年男子。

我问中年男子和少年是什么关系。

「我是他爸爸。」中年男子说道。

这时我把目光投向少年，十三四岁的学生模样，身体偏瘦，精神状态未见异常，无气喘，皮肤黯淡，稍带着些羞涩和稚气，但眼睛充满灵气。

「你有多少岁了？」我问少年。

「14 岁了。」少年父亲抢先回答道。

「满 14 岁了吗？」我继续问道。

因为医院有一个规定，满了 14 岁才到呼吸科看病，没满 14 岁在儿科看。

「满了。」少年父亲斩钉截铁地回答道。

「怎么不舒服？」我问少年。

「有些咳嗽。」少年父亲地答道。

「让他自己回答吧。」我对着少年父亲说道。

「他自己的感觉会更加真实。」我解释道。

然后我望向这个少年等待他的回答。

他抬头看了一下他父亲，然后又望向我说：「有咳嗽，还有咳痰。」

「什么颜色的痰液？」我继续问少年。

「白痰。」少年答道。

接下来我又问了少年一些其他的问题。

我了解到，患者一周前出现的咳嗽、咳痰、咳白痰，没有发热、没有鼻塞、流涕、没有咽痛、咽痒，以前也没有其他病史。

我想这么一个少年，以前没有得过病，咳嗽又是这几天才出现的，诊断急性支气管炎应该不会错了。

2

急性支气管炎是一个非常常见的呼吸道疾病，开几天药一般就会好转。

可我不放心，还是问了下少年，还有其他不舒服的吗？

少年用手指着胸部右侧季肋部，然后说这个地方有些痛。

一提到胸痛，我就有些警惕起来了。

「有没有受过外伤或撞到过？」我问少年。

「没有。」少年摇了摇头，回答道。

「有没有咯血或者晕倒过？」我问少年。

「没有。」少年肯定地回答道，并说：

「咳嗽和深呼吸的时候，右侧胸部这个地方痛得明显。」

我心想这不是典型的胸膜炎的表现吗？

胸膜炎是可大可小的疾病，单纯的胸膜炎一般几天也会好转，若是胸膜炎并有胸腔积液了那就需要警惕是否是其他特殊的病。

接着，我拿着听诊器来听诊少年的肺部，其前胸部呼吸音是正常的，未见湿罗音和哮鸣音，但来到侧胸壁和后背听诊，可以发现右下肺呼吸音是偏低的。

这个右下肺呼吸音偏低明显是有异常的。

我转向少年的父亲，说你的儿子有咳嗽、咳痰、胸痛，右下肺呼吸音偏低，不排除有胸膜炎，建议拍个胸片看看。

「医生，能不能开点药吃，小孩还要上学，马上就期末考试了。」

我说可以开些药给你小孩吃，但目前的确发现肺部有些异常，建议拍个胸片看下，如果没问题那也放心些。

「那要多久？」少年父亲问道。

「拍完一两个小时就可以出结果了。」我回答道。

「那好吧。」少年父亲有些勉强地说道。

我说再查个血常规。

然后就开了胸片和血常规申请单交给父子俩。

3

1 个多小时后，父子俩拿着检查结果过来了。

我一看血常规白细胞和中性粒百分比都正常，C 反应蛋白也是正常的，说明不是普通的细菌感染。

胸片提示右侧肋膈脚变钝，少量胸腔积液。

胸片的结果的确符合右下肺呼吸音偏低的体征。

有胸腔积液说明是有问题的，正常人是不会有胸腔积液的，或者只有极少量的积液的。

而这个胸片明确有肋膈脚变钝，少量胸腔积液，说明的确是不正常的。

我跟少年的父亲说，这个胸片提示胸腔积液，需要去查找原因，建议住院治疗。

听到住院治疗，少年的父亲哆嗦了下，问一定得住院吗？

我说要住院，因为有胸腔积液说明不是简单的急性支气管炎，而是肺部或胸腔或其他地方出问题了才会有胸腔积液，建议住院治疗查清楚。

少年的父亲说能不能开几天的药先吃。

我说还是得住院查清楚，开几天的药可能不管用，因为从目前的结果看血常规白细胞、中性粒百分比、CRP 都正常，不像普通的细菌感染引起。所以先住院查清楚再说。

「那就住院吧。」少年父亲无奈地说道。

然后，我开了住院证交给父子俩让他们去住院部呼吸科住院治疗。

4

时间过了大约一个星期，那晚我在住院部值夜班，突然接到急诊科抢救室的急会诊电话，说一个少年呼吸困难，要求急会诊。

我听到后赶紧拿着听诊器往急诊科抢救室赶。

到了现场，我惊奇地发现居然是一周前在门诊看病的那对父子。

我心里很好奇，不是当时让他们去办理住院了吗，他们怎么没有去，反而今晚出现在急诊科抢救室。

仔细一看少年，躺在病床上，鼻孔上正吸着氧气，面容憔悴，呼吸急促，喘着大气。

看到我走过来，少年似乎认出了我，脸上略带微笑而痛苦地说：「医生，我……喘不……过来气……」

我走近用听诊器一听，少年的右肺呼吸音明显减弱，基本听不到呼吸音。

我吓了一跳，心想这可和一周前听到肺部的情况完全不一样了，这明显就是呼吸急促的根源所在。

此时胸部 CT 已做完，我打开一看，结果显示右侧大量胸腔积液，纵隔偏向左侧。

这真的是很迅猛，这么短时间内胸腔积液长得这么快，整个右肺都被胸腔积液压瘪消失了，相当于只有左肺在工作，而且胸腔积液太多，把纵隔和心脏都压迫了。

这真的很严重，不紧急治疗，随时可以致命。

我问少年父亲当时为什么不去住院。

少年父亲这时很紧张，低着头说他也没想到会这么严重，说他儿子回去后胸痛就不那么明显了，还以为没事了，就没让他去住院。可是这几天却发现他有些气喘，精神也没那么好，也没太在意。直到今天放学回来他整个人看起来状态很不好，气喘吁吁的，像要晕倒似的，就赶紧带他来医院了。

我说你真的很糊涂，看他现在喘成什么样了，胸腔这么多积液，把肺都给压瘪了，现在呼吸衰竭，连纵隔和心脏已经受累了，现在需要紧急做胸腔穿刺术引流胸腔积液减轻肺和纵隔的压力。

「好的，医生，就听您的安排。」少年父亲着急地说道。

5

接着，孩子被紧急转送到了呼吸科住院。

刚一到科室，我迅速准备了胸腔穿刺包，然后在床旁给少年做了胸腔穿刺引流术。

胸腔穿刺术一做完，放开胸腔引流管阀门，就看到胸腔积液迅速从少年的胸腔里面像开闸的洪水一样汹涌地经引流管里排出来。

哗啦啦，一分钟不到，一个 1000ml 的引流袋就迅速装满了黄色的胸腔积液，可想而知胸腔里面有多少积液。

因为一次性不能排出太多积液，否则容易引起肺水肿，故而先放出 1000ml。当然一般原则是建议一天先排出 600-800ml，但现在情况不同，因为积液太多了，压力太太了，适当排出多一些也可以减轻胸腔的压力。

放完胸腔积液之后，少年气喘马上就缓解了不少，呼吸没那么费力了。

我问少年现在感觉怎么样？

他把头转向我这边，深呼吸了下，然后开心地说：「感觉舒服多了，没那么难受了。」

我说那就好，但你有不舒服就应该早点告诉你父母，你看多危险。

他说好的。

一旁的父亲也暂时放松了一些。

6

少年做了胸腔穿刺引流术，气喘缓解了，可我知道危险并没有就此解除。

因为积液随时会继续大量产生，随时会继续压迫肺部和纵隔危及到生命。

可这么多胸腔积液到底是从哪里来的，为什么会短时间产生这么多积液呢。

这时在一旁的规培医生说：「会不会是结核性胸膜炎导致的。」

规培医生的考虑是对的，结核性胸膜炎的确可以形成大量胸腔积液，而且最主要是结核性胸膜炎最常见于年轻人。

要知道科室每年 50 例以上的胸腔积液病人尤其是年轻人的胸腔积液基本上都是结核性胸膜炎这个病，很少有例外。

所以又来一个有胸腔积液的年轻人，结核性胸膜炎的确是最有可能的诊断。

因为如果他是少量胸腔积液还可能是肺炎旁积液，或者单纯胸膜炎。

又或者如果他是老年人，那么大量的胸腔积液病人中，肺癌的可能性会更大。

我告诉少年父亲：「你的小孩目前的诊断是大量胸腔积液。胸腔积液的原因有很多，比如结核性胸膜炎、肺炎旁积液、肺栓塞、癌性胸水、低蛋白血症、心功能衰竭、风湿免疫系统疾病等等，这些都可以引起胸腔积液。」

「但具体是哪一种疾病，这个我们需要查找。」

「那医生，您觉得我儿子最有可能是什么病呢？」少年父亲问道。

我说还不确定，要等化验以及胸腔镜的检查，但从经验看，结核性胸膜炎可能性大。

听我说完是结核，少年父亲的脸上顿时又忧愁起来了。

「那如果是结核的话能治得好吗？」少年父亲问道。

「如果确诊是结核的话是治得好的，在民国时期以前都是绝症，现在的结核基本都可以治好，但前提是长期规范规律用药，不能随便停药，一般服用半年到一年就可以痊愈。只要确诊了就可以到专门的慢病医院拿结核药吃，而且抗结核药物是免费的，而护肝护肾的药是需要自己出钱的。」

「那我就放心了。」说完少年父亲脸上的愁容顿时减退了不少。

我说顺便问下诱因，你小孩发病前经常熬夜吗，或者平常有什么不好的习惯吗？

少年父亲说：「熬夜倒不经常，只是期末考试和明年中考，学业压力有点大。不过您说到不好的习惯，这个我也在担心一个问题，就是我小孩从小一直不喝水，渴了就喝饮料，我在担心久了会不会有问题。」

我当时并没有把这句话放在心上，只说把饮料当水喝肯定是不健康的，后来想到一直把饮料当水喝才最有可能是这个病的根源所在。这是后话。

7

第二天胸水化验结果出来了。

这时少年父亲也很早在办公室外面等着结果。

我这时看完结果却陷入了沉思。